Entrevista amb Cristina Maya Bayón, Cap de Cures de la residencia El Montseny

 

Entrevista amb Cristina Maya Bayón, Cap de Cures de la residència El Montseny i infermera amb màster de salut mental.

 

Per treballar a Salut mental cal comptar amb una especialitat?

Sí, sol ser un dels requisits exigits per treballar a salut mental. Has de disposar o bé de l’especialitat o bé del màster. Si no és molt complicat poder treballar i /o aconseguir una plaça com a infermera en aquest àmbit en el sector públic.

Jo no tinc l’especialitat d’infermeria en salut mental, sinó que tinc un màster en infermeria psiquiàtrica i salut mental de l’UAB, a més de 14 anys d’experiència en aquest àmbit.

 

Com valores el fet que existeixin especialitats dins de la professió d’infermeria?

Quan vaig començar a treballar a salut mental encara no disposava  del màster i jo notava que em faltaven coneixements sobre aquesta tipologia de pacients a més de seguretat a l’hora d’actuar en situacions agudes per això em vaig decidir a fer-ho.

Tant el màster com l’especialitat t’aporten coneixements i eines per abordar i tractar a pacients afectats d’algun tipus de trastorn psiquiàtric o addicció.

El fet que existeixi especialitats dins de la infermeria, i òbviament a altres professions, és molt  i molt positiu, ja que augmenta l’excel·lència professional, i en el nostre cas la qualitat de les cures.

 

Per què vas decidir dedicar-te a aquesta branca?

Quan vaig acabar la carrera no tenia clar a quina branca dedicar-me, però el món de la psiquiatria i addiccions sempre m’ha cridat l’atenció, m’apassiona conèixer com funciona el nostre cervell i com s’originen i es manifesten les diferents patologies psiquiàtriques, com més inusuals són els símptomes, més curiositat em desperten.

A més és una feina poc rutinària i monòtona, com a infermera el servei que més m’agrada són les urgències de salut mental.

 

Com va ser la teva experiència professional a Noruega?

A Espanya vaig treballar vuit anys i mig a salut mental, sis anys a urgències i aguts, i després dos anys a addiccions.

Després d’aquest temps i aquestes experiències, vaig decidir marxar fora del país, a Noruega, on vaig continuar treballant en aquest mateix àmbit.

Vaig estar cinc anys, i vaig poder comprovar que es treballava d’una manera molt diferent. Durant 3 d’aquests 5 anys, em vaig especialitzar en una estratègia terapèutica desconeguda a Espanya les sigles de la qual en anglès són BET (Basal Exposure Therapy que traduït seria Teràpia d’Exposició Basal) i està basat en el concepte d’Atenció Centrada a la Persona (ACP). És una feina que es fa de manera individual professional-pacient en què és molt important la comunicació i el contacte ‘’tu a tu’’, això ens permet fer un perfil del pacient basat en la seva conducta que ens permet ensenyar-li a identificar els signes i símptomes de les descompensacions psiquiàtriques de manera precoç i donar-li eines per a gestionar-ho de forma autònoma reduint així les visites a urgències, ingressos a unitats d’aguts i l’ús de la medicació eventual.

 

En el teu cas que tens  experiència laboral en dos sistemes sanitaris, el català i el noruec, quines són les diferències en formació i en la manera de treballar de la figura d’infermeria?

El sistema sanitari català i noruec són molt diferents, tots dos tenen els seus pros i contres. El català té una elevada especialització, molt bona formació dels professionals; tant de metges, com infermers, com TCAE.

En el cas del noruec, la seva formació és més fluixa, són menys anys; i infermeria ni tan sols és una carrera universitària. Per tant, hi ha una diferència abismal en formació, i això, clarament, repercuteix en l’assistència.

Per contra, el sistema noruec té més recursos econòmics i tenen una ràtio de personal molt millor que la que tenim a Catalunya. I això els permet proporcionar una millor atenció.

Allà durant la teva jornada pots dedicar-te a només a un o dos pacients, i, en canvi, aquí en el mateix tipus d’unitat en tens 12, per la qual cosa no tens capacitat per fer el mateix abordatge i donar la mateixa atenció, allà podia sortir cada dia a fer una volta amb els únics 2 pacients que portava, anar al súper i comprar ingredients per fer un pastís i fer-lo junts a la cuina que teníem a la unitat pels pacients, aquestes activitats són molt útils per conèixer al pacient i que es sentí segur i acompanyat, la qual cosa en l’àmbit de salut mental és essencial, i això ho podíem fer en una unitat d’aguts, aquí això és impensable.

Una combinació entre els recursos del sistema noruec i la formació i especialització catalans seria un sistema sanitari excel·lent.

Dia Mundial d’Higiene de Mans

Una atenció neta i segura comença per tu

Des de l’any 2009 l’OMS impulsa el Dia Mundial de la Higiene de mans.

L’atenció neta, incloent-hi les millors pràctiques en matèria d’higiene de mans, i la funció cabdal que tenen els professionals de la infermeria.

La higiene de les mans constitueix la principal mesura per evitar la transmissió de gèrmens perjudicials i protegir els professionals. Tots els professionals i qualsevol persona que participi directa o indirectament en l’atenció a un pacient, ha de realitzar una correcta higiene de les mans i conèixer com i quan ho ha de realitzar.

Fes servir un preparat a base d’alcohol:

  • Abans de tocar un pacient
  • Abans de realitzar una tècnica asèptica/neta
  • Després del risc de contacte amb líquids biològics
  • Després de tocar un pacient
  • Després de tocar l’entorn del pacient

SALVA VIDES, NETEJA LES TEVES MANS

Lídia Garrote Moliner

Directora de Cures

Drets dels Pacients

 

La Carta Europea dels Drets dels Pacients és un document que recull 14 punts fonamentals que estableixen els drets i responsabilitats dels pacients a Europa:

  1. Dret a Mesures Preventives:
    Tot individu té dret a un servei apropiat per a prevenir la malaltia
  2. Dret a l’accés:
    Tot individu té dret a l’accés als serveis sanitaris que requereixi. Els serveis sanitaris han de garantir un accés equivalent per a tots, sense discriminació deguda als recursos financers, lloc de residència, tipus de malaltia o temps d’accés als serveis.
  3. Dret a la informació:
    Tot individu té dret a l’accés a tota mena d’informació sobre el seu estat de salut, els serveis sanitaris i com utilitzar-los així com a tot el que la recerca científica i la innovació tecnològica pugui procurar.
  4. Dret al consentiment:
    Tot individu té dret a l’accés a tota la informació que pugui permetre-li participar activament en les decisions que concerneixin la seva salut; aquesta informació és un prerequisit per a qualsevol procediment i tractament, incloent-hi la participació en la recerca científica.
  5. Dret a la lliure elecció:
    Tot individu té dret a triar lliurement entre els diferents procediments de tractaments i proveïdors basant-se en una informació adequada.
  6. Dret a la privacitat i confidencialitat:
    Tot individu té dret a la confidencialitat sobre la informació personal, incloent-hi informació sobre el seu estat de salut i diagnòstic potencial o procediments terapèutics, així com a la protecció de la seva privacitat durant la realització dels exàmens de diagnòstic, visites d’especialistes i tractaments mèdics o quirúrgics en general.
  7. Dret al respecte del temps del pacient:
    Tot individu té dret a rebre el tractament necessari en un període de temps predeterminat i ràpid. Aquest dret s’aplica a cada fase del tractament.
  8. Dret al compliment dels estàndards de qualitat:
    Tot individu té dret a l’accés a serveis d’alta qualitat basats en l’especificació i compliment d’estàndards precisos.
  9. Dret a la Seguretat:
    Tot individu té dret a estar lliure del mal causat pel pobre funcionament dels serveis de salut, els errors mèdics i la negligència professional, i el dret d’accés als serveis de salut i tractaments que compleixin amb estàndards d’alta seguretat.
  10. Dret a la innovació:
    Tot individu té dret a l’accés a procediments innovadors, incloent-hi procediments de diagnòstic, segons els estàndards internacionals i independentment de consideracions econòmiques o financeres.
  11. Dret a evitar dolor i sofriment innecessaris:
    Tot individu té dret a evitar tot el sofriment i el dolor possibles, en cada fase de la seva malaltia.
  12. Dret a un tractament personalitzat:
    Tot individu té dret a programes de diagnòstic o terapèutics adaptats en la mesura del possible a les seves necessitats personals.
  13. Dret a reclamar:
    Tot individu té dret a reclamar si ha sofert un mal i el dret a rebre una resposta o informació addicional.
  14. Dret a la compensació:
    Tot individu té dret a rebre una compensació suficient dins d’un període de temps raonablement curt quan hagi sofert un mal físic, moral o psicològic causat per un tractament proporcionat en un servei de salut.

 

Referència :

CARTA EUROPEA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES. Disponible en línia: https://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/internationalhumanrightsstandards.aspx

Xerrada nova llei de mesures de suport en l’exercici de la capacitat juridica

Des de l’àrea social del CR i CAE Les Hortènsies s’ha iniciat l’any 2023 amb la intenció de continuar amb el Projecte de Sessions Informatives adreçades als familiars i/o assistents dels nostres usuaris/es.

Paral·lelament, s’ha fet extensiu aquest projecte a professionals del sector, que vulguin assistir a les sessions informatives per conèixer el tema que es tracta o bé ampliar la seva informació.

Emmarcada dins d’aquest projecte, el dia 22 de març a les 11:30h va tenir lloc al CR i CAE Les Hortènsies la xerrada on es va parlar sobre “La Nova Llei de Mesures de Suport en l’Exercici de la Capacitat Jurídica”.

Per començar es va donar la benvinguda a tots els assistents per part de la treballadora social del centre, Sra. Cristina Gordillo, que va desenvolupar una petita introducció i va proporcionar algunes dades rellevants en relació als usuaris del CR i CAE Les Hortènsies.

La xerrada va comptar amb la presència i expertesa de l’advocada de la Fundació Santa Clara, Sra. Montserrat Calvet, que va explicar els canvis que s’han produït a la llei i com aquests canvis podien afectar als usuaris del centre. També va participar la coordinadora de la Fundació Santa Clara, Sra. Mireia Arch, exposant com està gestionant la Fundació aquest canvi en la Llei.

Esmentar també que entre els objectius d’aquesta xerrada estava el oferir una informació útil a tots els assistents. Degut a ser un tema important i que afecta directament a la gran majoria de persones ateses al CR i CAE Les Hortènsies, es van generar una gran quantitat de preguntes a les quals les ponents van donar resposta.

La participació a la xerrada va ser molt alta, assistint tant familiars de persones usuàries del nostre servei, així com treballadores socials d’altres entitats i persones externes a la Fundació Sant Francesc d’Assís.

A tots els assistents se’ls hi va fer entrega d’un qüestionari per valorar el contingut de la xerrada, el seu grau de satisfacció i on poguessin fer algunes propostes de temes del seu interés per tractar en futures sessions informatives. A la vegada, s’enviarà a tots els assistents la informació exposada perquè puguin consultar-la.

Des d’aquestes línies volem donar les gràcies a tots els assistents i convidar a totes les persones, tant de dintre com de fora de la Fundació Sant Francesc d’Assís, a participar en futures sessions que organitzarem i de les quals els anirem informant.

 

Cristina Gordillo

Treballadora social – CR i CAE Les Hortènsies

 

Fenotip conductual de les persones amb síndrome de down i intervencions psicoeducatives

Quan plantegem pautes d’intervenció psicoeducativa en persones amb síndrome de Down hi ha molts factors a tenir en compte, habilitats cognitives i adaptatives, salut de la persona, estratègies prèvies d’intervenció en aprenentatges, personalitat i les consegüents respostes pròpies de la persona a les intervencions, família i entorn en què es produiran els aprenentatges.

Estudis conductuals desenvolupats respecte a les conductes de les persones amb discapacitat, han centrat l’atenció en els fenotips conductuals. Aquests estudis han trobat patrons conductuals d’espectre ampli, coincidents en persones amb el mateix síndrome, igual que succeeix amb el fenotip orgànic que els identifica, amb tota la variabilitat individual possible i que els diferencia d’altres síndromes. (1)

Aquestes característiques ens ajuden als professionals a plantejar intervencions adaptades a la persona, establint bases psicopedagògiques fruit d’aquests estudis fenotípics. Així doncs, si sabem que les persones amb síndrome de Down, en el processament de la informació, els estímuls visuals els integren amb major facilitat que els auditius, els utilitzarem els dos, usant eines de suport visual com a element integrador de l’aprenentatge i així estimular la seva intel·ligència, tenint en compte que les competències cognitives de les persones amb síndrome de Down són molt diverses també.

És important, doncs, treballar des de la infància per desenvolupar processos lògics en la vida quotidiana que els permetin desenvolupar procediments cognitius (López Melero, 2005)

Quan plantegem contextos d’aprenentatge amb persones amb síndrome de Down, tenim en compte aquestes característiques pròpies del síndrome en els processos cognitius, les habilitats adaptatives, la comunicació, la socialització.

En els processos cognitius, la lentitud per processar i codificar la informació i dificultat per interpretar-la, elaborar-la i respondre als seus requeriments, fa que els resulti dificultós en major o menor grau, els processos de conceptualització, abstracció, generalització i transferència dels aprenentatges. Altres aspectes cognitius afectats són la desorientació espacial i temporal, i els problemes amb el càlcul aritmètic, en especial el càlcul mental (Lopez Melero, 1991).

En aquest context, el treball en l’adquisició d’aprenentatges requereix ser reforçat amb constància, elements motivacionals, per diferents vies sensorials i d’experimentació. Alhora que treballar el què s’ha après en diferents contextos per consolidar i poder aplicar el que han après a altres situacions.

Les dificultats en el treball autònom els pot portar a la inacció, la negació o a la resistència. Per aquest motiu, des de ben petits s’ha de fomentar el treball exploratori davant aquestes dificultats amb l’objectiu que prenguin interès a resoldre-les, des de demanar ajuda a arribar a executar-ho per si mateix. La constància de les persones que l’acompanyen i els elements motivacionals en aquest procés, de nou són essencials.

L’obstinació o la compulsió com a característiques conductual poden ser elements facilitadors de l’aprenentatge si de ben petits es dirigeix cap a les competències a adquirir a través d’hàbits de treball. Aprofitar aquest element és essencial en l’aprenentatge, ja que alhora es poden redirigir possibles trastorns de conducta derivats d’aquesta obstinació si la persona dirigeix aquesta obstinació a evitar situacions no plaents però necessàries per a una màxima autonomia i salut.

Pel que fa a la comunicació, la tendència a abreujar frases i una reduïda modulació emocional fa que l’expressió estigui més afectada que la comprensió, lligada aquesta última, al treball visual dels processos cognitius plantejats anteriorment. Per treballar l’expressió, l’observació i la imitació és un dels seus punts forts i els ajuda a adquirir nou vocabulari i modulacions que en la infància potser no els són necessaris, però que a la vida adulta i a l’ampliar els cercles socials de relació, els resultaran molt útils.

En la competència social no només juga un paper important la comunicació i l’entorn en el qual es desenvolupen, sinó també l’ús de les noves tecnologies com a elements generadors de continguts d’interès per tota la població en general sent una gran eina per treballar el retraïment social. Participar en projectes comunitaris des de la infància, formals o informals, permet ampliar les opcions de participació i inclusió social.

En conclusió, l’aprenentatge continuat individualitzat a través d’estratègies multisensorials pràctiques en situacions diferents, treballant de la concreció a l’abstracció (Stenberg, 1988), la constància junt amb la flexibilitat i el vincle amb les persones que ajuden a la persona amb síndrome de Down a adquirir coneixements i hàbits d’autonomia en totes les esferes, permeten el repte de la inclusió educativa i social que altres tenim vers ells. I que ells, des del moment que tenen consciència de si mateixos i de formar part d’una comunitat, comparteixen amb nosaltres.

Des d’aquesta perspectiva hem de garantir els drets com a ciutadans de les persones amb Síndrome de Down, i donada la idiosincràsia de cada individu, cal que garantim una bona atenció precoç durant la infància i també terapèutica durant tot el procés de vida per tal que puguin assolir una vida plena en l’edat adulta i en la vellesa, quan apareixen malalties neurodegeneratives.

Les reformes fetes en l’àmbit legislatiu com l’escola inclusiva o la reforma del Codi Civil en la transformació dels suports a la capacitat jurídica de les persones en situació de discapacitat intel·lectual, avalen les actuacions encaminades a potenciar la plena inclusió de les persones amb discapacitat amb els suports individuals necessaris. Promovent també la inclusió escolar, l’autonomia, la participació ciutadana, un oci de la qualitat i la inclusió laboral. Aquestes reformes permeten que persones amb un mateix diagnòstic, però amb habilitats adaptatives i desenvolupaments cognitius ben diferents, puguin desenvolupar una vida amb suports específics, podent dur una vida plenament normalitzada o accedint a recursos socials de suport per aquells que ho necessiten.

Us convido a que visiteu la web: EXIT21.org vinculada a la Fundació Catalana Síndrome de Down una web de notícies feta per persones amb discapacitat on mostren la seva visió periodística tant del món de la discapacitat i de la síndrome Down com de notícies d’altre interès.

 

Bibliografia:

(1) Veure estudi: Behavioural observations in children with Down’s syndrome. Pueschel, Bernier y Pezzullo, 1991

Estimulación cognitiva en personas adultas con síndrome de Down. Inma Mateos, Roser Fernández, Olga Bruna, Sara Signo, Mercè Gimeno, Myriam Guerra, Glòria Canals.Artículos Nº/38 junio 2021

El fenotipo conductual en el síndrome de Down Jesús Flórez Fundación Síndrome de Down de Cantabria Fundación Iberoamericana Down21

Programación educativa para escolares con síndrome de Down. Emilio Ruiz Rodríguez
Fundación Síndrome de Down de Cantabria

Articulo profesional: El porqué de algunas conductas (Fundación iberoamericana down21. Canal Down21.org)

Revista internacional de audición y lenguaje, logopedia, apoyo a la integración y multiculturalidad. ISSN: 2387-0907, Dep. Legal: J -67- 2016 Volumen 2, Número 3, julio, 2016 http://riai.jimdo.com/ 204

Propuestas de intervención educativa en síndrome de Down. (Proposals for educational intervention in Down syndrome.) Noelia Ruíz Vallejos Graduada en Educación Infantil. Universidad de Jaén (España) Noeliar_vallejos@hotmail.com Páginas 204-211

Coordinadora de l’article:

  • Montse Marco Anguera
    Direcció Tècnica CR Les Hortènsies

Síndrome de Down i la demència

És innegable que, durant anys, familiars, sanitaris, pedagogs, professors, advocats, treballadors i educadors socials han lluitat individualment i col·lectivament per millorar la qualitat de vida de les persones amb aquest tipus de discapacitat intel·lectual i, a hores d’ara, es pot afirmar que aquesta lluita n’està obtenint els fruits: des de l’educació fins a la inserció laboral, passant per una millora de l’atenció sanitària. En l’actualitat, cada vegada és més normalitzat parlar de qualsevol d’aquests aspectes i, si bé encara és present, l’estigmatització de les persones amb Síndrome de Down va sent menor, descrivint molt més el que la posa en pràctica que a qui va dirigida.

Una conseqüència natural d’aquests assoliments socials i sanitaris és l’augment de l’esperança de vida de les persones amb SD, però de la mateixa manera, també comporta una nova problemàtica: poden desenvolupar una demència?

Algunes dades prèvies sobre la Síndrome de Down i la seva relació amb la Malaltia d’Alzheimer:

• La Síndrome de Down és causada per un error en el procés que replica i després divideix els parells de cromosomes durant la divisió cel·lular, cosa que porta a “heretar una còpia extra total o parcial” (trisomia) del cromosoma 21.

• D’altra banda, la Malaltia d’Alzheimer és una malaltia neurodegenerativa on les neurones es veuen danyades per diferents tipus de processos. Algunes de les lesions al sistema nerviós central són provocades per l’acumulació de plaques senils o amiloides que són tòxiques per a les neurones i el principal component de les quals es genera per l’acció d’un gen situat al cromosoma 21.

• Tenint en compte que la Síndrome de Down és causada per la presència de 3 cromosomes 21 en lloc de 2, les persones amb SD tenen 3 còpies d’aquest gen el que, en principi, portaria a una major formació de plaques senils al cervell d’aquestes persones. És a dir, les persones amb aquesta síndrome presenten una predisposició més gran a desenvolupar una demència tipus Alzheimer.

• A la majoria dels estudis s’indica que a la dècada dels 30 anys les persones amb SD ja presenten signes neuropatològics cerebrals (com les plaques senils) que són propis de la Malaltia d’Alzheimer.

• Fins a l’edat de 60 anys, la prevalença de demència es duplica amb cada interval de 5 anys: fins als 49 anys, la prevalença és del 8,9%, dels 50 als 54 és del 17,7% i dels 55 als 59 és del 32,1%. A la categoria d’edat de 60 anys o més, hi ha una petita disminució en la prevalença de la demència al 25,6%, dada que es podria explicar per l’augment de la mortalitat entre els pacients ancians amb SD amb demència (44,4 % ) en comparació amb els pacients sense demència (10,7 %).

Com podem saber si una persona amb Síndrome de Down presenta una demència?

Un cop posades sobre la taula les dades relacionades amb la genètica i l’afectació neurodegenerativa, l’important és “traduir” aquestes afectacions a la vida diària de la persona, i aquí comencen els problemes.

Una persona que no presenti cap malaltia que cursi amb discapacitat intel·lectual se li realitzaria una valoració neuropsicològica que consistiria en una entrevista i en l’administració de tests que avaluïn l’estat de cada capacitat cognitiva. Aquests tests han d’estar adaptats per a cada país i validats per a la seva població, considerant-se les variables, edat i escolaritat. D’aquesta manera, els rendiments de les proves es corregiran en funció de tot l’esmentat prèviament i els resultats reflectiran amb fiabilitat l’estat cognitiu de la persona. La població que no presenta discapacitat intel·lectual compta amb tests i bateries de test neuropsicològics ja validats per a les poblacions de molts països.

No obstant això, quan parlem de tests per a persones amb Síndrome de Down (o un altre tipus de discapacitat intel·lectual), en general pensem en tests d’intel·ligència amb l’objectiu d’avaluar el quocient intel·lectual. Aquesta forma d’actuació reduccionista davant de la discapacitat intel·lectual va canviar el 2013 amb la publicació del DSM-V (Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals, cinquena edició), on es considera la discapacitat intel·lectual com un trastorn del desenvolupament neurològic i els instruments de valoració a utilitzar han d’enfocar-se a explorar les capacitats cognitives i no tant al quocient intel·lectual.

Aquesta nova perspectiva implica l’ús de proves neuropsicològiques com una part més de l’avaluació per a realitzar un diagnòstic de la persona amb discapacitat intel·lectual, permetent així conèixer-la amb major profunditat:

• Els resultats de l’exploració creen un perfil cognitiu individualitzat que permet saber com funciona cada capacitat cognitiva en un moment donat.

• S’estableix una línia base amb què poder comparar següents revaloracions neuropsicològiques i controlar el deteriorament cognitiu futur. Aquest punt és realment important, ja que els primers canvis al cervell tenen lloc aproximadament sobre la dècada dels 30 anys, de manera que una avaluació de les capacitats cognitives prèviament a aquesta edat serviria de línia basi fiable.

• La informació obtinguda també permetrà desenvolupar una intervenció cognitiva personalitzada.

La dificultat consisteix en el fet que existeixen poques proves neuropsicològiques creades per a persones amb discapacitat intel·lectual i encara menys si parlem que estiguin validades per a població espanyola. En l’actualitat es compta amb el Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down’s Syndrome and Others with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS) adaptat a població espanyola per Esteba-Castillo et al. (2013). No obstant això, en breu es podrà disposar del Test Barcelona per a persones amb Trastorn del Desenvolupament Intel·lectual (TB-TDI) desenvolupat per Esteba-Castillo & Peña-Casanova. Tal com informen els seus autors, es tracta de la primera bateria neuropsicològica en castellà dissenyada específicament per a avaluar a persones adultes amb discapacitat intel·lectual, cosa que la converteix en una eina molt valuosa a la pràctica clínica, permetent desenvolupar de manera completa els tres punts esmentats prèviament.

Per a concloure, voldria citar a la Dra. Esteba-Castillo en el seu article “Adaptación y validación del Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down’s Syndrome and Others with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS) en población española con discapacidad intelectual” quan subratlla la importància de comptar amb un instrument de valoració “com a base per al diagnòstic de la Malaltia d’Alzheimer en persones amb discapacitat intel·lectual i, conseqüentment, la instauració d’un tractament que permeti frenar l’avanç de la malaltia, l’adequació de l’entorn del pacient, la previsió del futur i, en definitiva, la millora de la qualitat de vida de les persones amb discapacitat intel·lectual afectes de la Malaltia d’Alzheimer, amb i sense Síndrome de Down, i la de les seves famílies“.

 

Bibliografia:

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Washington, DC: APA; 2013.

Boada-Rovira M, Hernández-Ruiz I, Badenas-Homiar S, Buendía-Torras M, Tárraga-Mestre L. Estudio clinicoterapéutico de la demencia en las personas con síndrome de Down y eficacia del donepecilo en esta población. Rev Neurol 2005; 41: 129-36.

Coppus A, Evenhuis H, Verberne G. J, Visser F, van Gool P, Eikelenboom P & van Duijin C. Dementia and mortality in persons with Down’s syndrome. Journal of intellectual disability research: JIDR 2006; 50(Pt 10): 768–777.

Díaz Elvira & Gómez Laura & Rodríguez María. Síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer: factores de riesgo, evaluación e intervención. Revista Española de Discapacidad 2016; 4: 27-51.

Esteba-Castillo S, Dalmau-Bueno A, Ribas-Vidal N, Vilà-Alsina M, Novell-Alsina R, García-Alba J. Adaptación y validación del Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down’s Syndrome and Others with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS) en población española con discapacidad intelectual. Rev Neurol 2013; 57 (08):337-346.

Esteba-Castillo S, Peña-Casanova J, García-Alba J, Castellanos MA, Torrents-Rodas D, Rodríguez E, et al. Test Barcelona para discapacidad intelectual: un nuevo instrumento para la valoración neuropsicológica clínica de adultos con discapacidad intelectual. Rev Neurol 2017; 64: 433-44.

Hendrix JA, Airey DC, Britton A, Burke AD, Capone GT, Chavez R, Chen J, Chicoine B, Costa ACS, Dage JL, Doran E, Esbensen A, et al. Cross-Sectional Exploration of Plasma Biomarkers of Alzheimer’s Disease in Down Syndrome: Early Data from the Longitudinal Investigation for Enhancing Down Syndrome Research (LIFE-DSR) Study. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(9):1907.

 

Coordinadora de l’article:

  • Carolina López
    Neuropsicòloga i psicòloga general sanitària – CSAI Can Torras

 

Ètica de les organitzacions sanitàries i els Comitès d’Ètica Assistencial

,

Els deures de les organitzacions sanitàries (a partir d’ara sols direm organitzacions), més enllà de les responsabilitats legals i econòmiques, sorgeixen de la interrelació amb el seu entorn, de les noves i cada cop més reivindicades demandes socials i dels acords assumits en matèria de les pròpies polítiques corporatives (OBID 2004).

En aquest sentit, i concretament en l’àmbit sanitari, els comitès d’ètica assistencial (CEA) o els darrerament anomenats comitès d’ètica de les organitzacions (CEO), a més d’ocupar-se de l’ètica clínica han d’avançar cap a una reflexió centrada en les organitzacions i com la seva cultura assistencial, estructura i funcionament condicionen els conflictes ètics o en fan aparèixer de nous.

Per entendre en què consisteix l’ètica de les organitzacions i quin paper hi juguen els comitès d’ètica cal descriure dos marcs referencials confluents; per un cantó és necessari definir l’ètica dins les organitzacions sanitàries i, per altra banda, conèixer quines són les funcions dels CEA i el seu recorregut durant aquests darrers anys.

Sols les persones es poden considerar agents morals donat que gaudeixen d’autonomia i capacitat per exercir-la. És a dir, la persona pren decisions sobre la base d’un coneixement interioritzat dels seus valors, creences i interessos, pondera les decisions abans de prendre-les i n’assumeix les conseqüències.

Alhora, la qualitat intrínseca de la persona com a ésser en relació amb si mateix, amb els altres i amb l’entorn al qual pertany la situa dins la gradació de la vulnerabilitat, és a dir, la persona també és subjecte moral. Subjecte i agent moral són qualitats arrelades en el que entenem per moral autònoma i heterònoma.

La primera té a veure amb el que, a partir de les pròpies creences i valores, vertebra la identitat moral de la persona. La moral heterònoma és externa a l’individu, prové del seu entorn, un entorn estructurat a partir de creences, valors i normes acceptades per la col·lectivitat.

Aquestes distincions són una de les primeres causes de dilemes ètics donat que l’exercici de l’autonomia moral de la persona sovint entra en conflicte amb la de l’altre o amb la del seu entorn. L’ètica organitzacional ve determinada per com incideix en les persones que la integren i per com l’entorn al qual pertany influeix en la mateixa organització. En paraules de Quintana (2015) es pot definir com: “… l’articulació, aplicació i avaluació dels valors rellevants i posicionaments morals d’una organització, que la defineixen tant internament com externament”.

Les organitzacions també prenen decisions basades en valors, principis i estratègies, les ponderen i n’assumeixen les conseqüències; per analogia, comparteixen les característiques i atributs de les persones, així que, fent-ne un paral·lelisme, podem defensar la tesi que les organitzacions són agents morals (donat que configuren un entorn) i alhora, subjectes morals (donat que pertanyen a un entorn).

En tant que integrades per persones i entenent que l’eix de qualsevol ètica d’una organització sanitària és la persona, l’ètica de les organitzacions se circumscriu dins un marc conceptual que compren la persona des d’una ètica de la responsabilitat i conscient de la inherent complexitat que es dona en l’entramat de les relacions humanes.

Així que, els valors (com a principis rectors), la responsabilitat i consciència corporativa construeixen la identitat ètica de qualsevol organització. Quan les persones ateses se senten tractades com a persones i no com casos clínics, quan els professionals se senten valorats i empoderats i quan els gestors perceben que el seu lideratge ètic és acollit amb credibilitat, s’estableix un clima de qualitat en les relacions humanes que determina el nivell ètic de l’organització.

Una gestió ètica aporta valor al bon govern en nodrir de principis i valors les seves estratègies, model i cultura assistencial. Es tracta d’assegurar que les seves estructures, objectius, processos i resultats siguin coherents amb uns valors ètics compartits i alhora respectuosos amb l’autonomia moral de les persones que la integren.

L’elaboració d’un codi ètic, el seguiment de la RSC i l’elaboració d’un pla de qualitat són línies mestres que marquen una intenció ètica que ha d’anar més enllà d’una declaració d’intencions, ha de venir il·lustrada de la mà d’una ètica institucional ben definida i compromesa.

D’altra banda, l’organització està sotmesa a un entorn dinàmic i canviant que ve determinat per diferents tipus de polítiques que influeixen sobre el seu comportament i insinuen les línies a seguir. L’aparició de noves lleis, la situació econòmica, les polítiques socials, les noves tecnologies i els avenços científics, atien les polítiques internes i el marc ètic de les organitzacions. Així que l’ètica d’una organització ve determinada per la seva doble condició d’agent i subjecte moral i la confluència amb aquesta doble condició intrínseca a tota persona.

Els primers CEA es van constituir amb finalitats de caràcter decisori (Jonsen 1998) evolucionant cap a la reflexió i la recomanació no vinculant al mateix temps que la societat començava a reivindicar l’autonomia de la persona en la presa de decisions en l’àmbit de la salut.

Actualment, les funcions dels CEA continuen sent les mateixes que les que tradicionalment han ocupat les seves principals activitats: assessoria i reflexió en la presa de decisions, elaboració de protocols, recomanacions i guies, i formació en bioètica. Des de la creació del primer CEA a l’estat espanyol l’any 1981 a l’Hospital Sant Joan de Déu fins a l’actualitat, els CEA s’han anat estenent per tot el territori.

Però, tot i el gran desplegament dels CEA a les institucions sanitàries i el consens que les que no disposin d’un CEA de referència operatiu (propi o extern) els mancarà un organigrama complet (Altisent 2019), els comitès d’ètica continuen sent els grans desconeguts dins les organitzacions sanitàries. Potser s’ha arribat a una situació d’estancament i la bioètica aplicada a l’ètica clínica, la que aborda la relació metge-pacient i el sentit ètic de les professions sanitàries ha d’avançar cap a l’ètica de les organitzacions, considerada el segon estadi evolutiu de la bioètica (Simón 2002).

Fruit d’un cert esgotament del model dels CEA vigents, la necessitat d’una ètica de les organitzacions es va començar a plantejar l’any 1995 gràcies a la JCAHO (Joint Comission for Accreditation of Healthcare Organization) en incloure dins el seu manual d’acreditació “ètica de les Organitzacions” referències als drets dels pacients amb nous criteris i estàndards vinculats a la qualitat assistencial. Juntament amb l’evolució dels drets humans, el reconeixement dels principis de dignitat i autonomia de la persona i el seu reclam per part de la població, els primers anys del segle XXI han vingut marcats pel desig d’assolir un desenvolupament que apunta cap a objectius de sostenibilitat (OBID 2004) incorporant-hi a més, conceptes fins ara menystinguts com la no discriminació, equitat, igualtat i gènere (OBID 2004); conceptes reivindicats històricament per la bioètica i transversals als seus principis.

L’aprovació de l’Agenda 2030 per a un desenvolupament sostenible recull aspectes en els quals la bioètica ha de participar, i és en l’àmbit de les organitzacions sanitàries, a través dels CEA o CEO, on ha de trobar el seu espai.

En institucions sanitàries amb una marcada vocació social com ho és la nostra, cal disposar d’un marc ètic que ajudi a construir un entorn primmirat amb els drets de les persones i la defensa de la seva autonomia moral. Podem considerar que l’ètica, en tant que resposta a la demanda de l’antre (Mèlich 2018), també pot ser terapèutica si ajuda a corregir el biaix existent entre les necessitats de les persones i la capacitat de l’organització i els seus professionals per a satisfer-les.

Els CEA han d’actuar com a gota malaia proposant i reclamant espais d’intervenció que afavoreixin la reflexió i l’acció ètica, impregnant el conjunt de l’organització amb una manera de fer responsable, conscient i compromesa amb els drets i dignitat de totes les persones que la integren.

 

 

Joan Fsc. Romero
Infermer – CSAI Can Torras
Coordinador del CEA – FSFA

Dany Cerebral Adquirit

,

 

El Dany Cerebral Adquirit (DCA) és el resultat d’una lesió sobtada que provoca una alteració de l’estructura i el funcionament d’un cervell sa. Les causes serien els accidents cerebrovasculars, traumatismes cranioencefàlics, tumors cerebrals, anòxies (manca d’oxigen de forma temporal al cervell) i les infeccions (com la provocada pel virus de l’herpes).

Pel que fa a les seqüeles poden ser molt variades, ja que el cervell té el control de totes les funcions: des de les més bàsiques com la respiració, pressió arterial o la freqüència cardíaca fins a les més complexes com les funcions cognitives, la conducta i les emocions. En general es podrien agrupar en 5 grups:

• Alteració del nivell d’alerta de la persona: coma, estat vegetatiu, estat de consciència mínima…

• Alteracions motores i sensorials: problemes de mobilitat, dolor crònic, rigidesa muscular, augment o disminució del to muscular, dificultats auditives o visuals.

• Alteracions cognitives: trastorns de la memòria, l’atenció, el llenguatge, les funcions executives i la presència d’anosognòsia (la persona afectada no és conscient dels seus dèficits, sobretot dels cognitius).

• Alteracions emocionals i de la conducta: ansietat, depressió, irritabilitat, agressivitat.

• Alteracions socials: aïllament social o incapacitat per tornar a la vida laboral activa.

La gravetat de les seqüeles està relacionada amb la intensitat de la lesió, la seva extensió i localització al cervell i del temps que hagi trigat a ser atesa la persona des que es produeix el dany. D’aquí la diversitat de les seqüeles i que hi hagi diferències entre unes persones afectades i d’altres.

La recuperació després d’un DCA estarà determinada per l’eficàcia dels programes de rehabilitació, que s’han de basar en una visió integral de la persona i que té per objectiu assolir el nivell òptim de les funcions perdudes: la seva activitat física, cognitiva, emocional, social i/o funcional (el nivell òptim dependrà de cada persona i de la gravetat del DCA). Per obtenir tot allò esmentat és fonamental comptar amb equips interdisciplinaris els professionals dels quals estiguin especialitzats en el maneig del DCA: metges, neuropsicòlegs, psicòlegs clínics, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, logopedes, infermers, treballadors socials, auxiliars d’infermeria, tècnics en reinserció laboral i educadors socials. El seu treball de manera conjunta amb el pacient i la família ajudarà a aconseguir els objectius de la rehabilitació.

 

Carolina López
Neuropsicòloga i psicòloga general sanitària – CSAI Can Torras

ALZHEIMER

,

Des del 1994 tots els 21 de setembre se celebra el Dia Mundial de l’Alzheimer, data escollida per la Federació Internacional d’Associacions d’Alzheimer (Alzheimer’s Disease International). 

Aquest any, la federació Alzheimer’s Disease International (ADI) centrarà el seu informe en el suport posterior al diagnòstic que reben tant la persona afectada per la demència com la família. Com avanço a aquesta publicació, comenten que hi ha una important variabilitat a nivell mundial, trobant-se que tant els afectats com les seves famílies i cuidadors no sempre compten amb el suport i serveis que necessiten. 

En aquest article parlarem sobre el tema central de l’informe esmentat a partir d’algunes de les àrees clau que l’ADI ha anticipat. 

L’impacte del diagnòstic en les persones que viuen amb demència, els cuidadors i les famílies. 

Un cop s’han aconseguit superar les llistes d’espera aparentment interminables per accedir a l’especialista i s’han realitzat les proves corresponents, arriba el temut moment del diagnòstic. En cas que l’especialista confirmi la sospita de Malaltia d’Alzheimer (o de qualsevol altre tipus de demència), tant la persona amb aquesta patologia com la seva família es troben amb un diagnòstic i poc més (una cita per fer-ne el seguiment sol ser-ho únic que se’ls comunica a més del diagnòstic). En alguns casos la família, i poques vegades la persona amb demència, fan preguntes com es pot curar? Hi ha medicació per a l’Alzheimer? I ara què he de fer?… Les respostes que obtenen no són les esperades: “no hi ha cura”, “la medicació que existeix només serveix per intentar alentir el procés, però arribarà un moment en què deixaran de ser efectiva i es retirarà” i “vagi vostè al treballador social del seu CAP i pregunti si hi ha alguna ajuda”. Amb poques variacions, aquestes són les respostes amb què sortiran del despatx, sense voler creure’s la informació i desorientats davant d’un futur incert i dolorós. 

En un estudi realitzat per Lladó al 2008, es va estudiar l’impacte psicològic del diagnòstic de l’EA tant a les persones amb la malaltia com als seus familiars. Pel que fa a les persones a qui els van donar el diagnòstic d’EA no es va observar un impacte psicològic significatiu (comenten que els pocs estudis que existeixen sobre aquest tema indiquen que les persones que reben aquest diagnòstic no pateixen efectes negatius importants). 

Tot i això, sí que es van trobar canvis emocionals significatius en els cuidadors  familiars en rebre el diagnòstic sobre la persona valorada, observant-se símptomes de depressió lleu. És a dir, aquests canvis emocionals en els cuidadors es deuen al diagnòstic en si, no a si la persona afectada d’EA presenta canvis conductuals deguts a la malaltia. L’estudi conclou indicant la importància d’oferir suport psicològic als cuidadors. 

 

  

L’impacte de la cultura i la societat en el suport posterior al diagnòstic de les persones que viuen amb demència. 

Al llarg dels anys s’han estudiat les conseqüències que es poden donar als cuidadors d’un familiar amb malaltia d’Alzheimer o altres demències. Prendrem com a guia per a aquest apartat un article de Losada fet al (2017) que tracta sobre l’impacte psicològic de les demències a les famílies. S’hi esmenta que els cuidadors familiars de persones amb demència presenten nivells superiors de malestar psicològic (per ex., depressió) i físic que els no cuidadors. Al mateix treball es parla sobre els motius pels quals s’associa tenir cura amb malestar: les persones cuidadores ho fan durant moltes hores al dia i durant molts anys; però a més de donar unes cures per a les que no solen tenir formació ni informació, han de continuar amb les exigències del seu dia a dia i amb ajudes insuficients per part dels organismes oficials o d’altres recursos (p.ex. resta de la família) . 

Per finalitzar amb la informació obtinguda d’aquest treball, ens permetrem citar part de les conclusions sobre els cuidadors: “En molts casos, influïts per expectatives culturals o socials, els cuidadors assumeixen majoritàriament de forma unilateral i coherent amb el que “s’espera” una tasca desorbitada i dolorosa per a la qual no estan preparats ni tenen recursos. En el procés de cura, i amb la finalitat de respondre a les demandes de la cura, els cuidadors redueixen o releguen els seus interessos a un segon pla i rebutgen o no sol·liciten recursos de suport (recursos formals o ajuda d’altres familiars). Aquestes circumstàncies els situen en posició de vulnerabilitat en reduir les fonts de reforços o descans a què s’enfronten”. Així mateix, en un altre moment, diuen que “no resulta estrany que la cura familiar de persones amb demència s’hagi considerat una situació prototípica d’estrès crònic i hagi estat definida com un experiment natural d’estrès extrem“. 

Tota aquesta situació que viuen diàriament els cuidadors familiars de persones amb Malaltia d’Alzheimer o altres demències deixa en evidència la necessitat de suport social per a ells dotant-los de recursos econòmics, d’informació i formació, així com de xarxes de suport per poder portar amb èxit cura sense que la sobrecàrrega física, però, sobretot, l’emocional els passi una factura que difícilment puguin superar sense ajuda professional. 

 

Intervencions farmacològiques, cognitives i multicomponent actuals i futures a la demència. 

Els tractaments de persones amb demències tenen com a objectiu el maneig dels símptomes cognitius (alteració de la memòria, atenció, llenguatge, raonament i abstracció, càlcul…), símptomes conductuals (presència d’apatia, inquietud psicomotora, psicosi…) i símptomes funcionals i motors (caigudes de repetició, alteració de la marxa, pèrdua de to muscular, alteració de les activitats bàsiques, instrumentals i avançades de la vida diària…) i es duen a terme partint de dos enfocaments diferents: una aproximació farmacològica i una altra “no farmacològica”. 

 Entre els tractaments farmacològics o teràpies farmacològiques destinades a pal·liar els efectes negatius sobre la cognició hi ha diversos medicaments com el Donepezilo, Rivastigmina, Galantamina i Memantina. I en el cas dels trastorns conductuals, els medicaments utilitzats serien els antipsicòtics i les benzodiazepines. 

L’altre enfocament terapèutic per tractar els diferents símptomes de les demències s’anomena Teràpies no farmacològiques (TNF). Aquest terme s’utilitza per referir-se a intervencions no químiques que pretenen millorar la qualitat de vida de les persones (sanes o malaltes) i de les famílies. O, dit altrament, les TNFs es defineixen com a intervencions no químiques, teòricament sustentades, focalitzades i reproduïbles, realitzades sobre el pacient i potencialment capaces d’obtenir un benefici rellevant (Olazarán i Muñiz, 2009). Aquests procediments van començar a aplicar-se de forma sistemàtica a les demències per part de diversos grups de professionals (terapeutes ocupacionals, psicòlegs, fisioterapeutes, etc.) en un intent de pal·liar els efectes d’aquests processos mancant tractaments curatius. Les investigacions han demostrat que les TNF, combinades amb les TF, poden ser tant o més efectives que l’ús exclusiu de fàrmacs per al tractament d’alguns dels símptomes principals d’aquesta malaltia. 

Dins de les teràpies no farmacològiques trobaríem les que intervenen en les capacitats cognitives, les que ho fan sobre la funcionalitat de la persona o la capacitat de moviment i to muscular, les que contribueixen a millorar l’àrea emocional i treballar els trastorns de conducta i les que s’encarreguen de l’àrea lúdica. 

S’ha demostrat que intervenir sobre una combinació de les àrees nomenades i no només en una obté els millors resultats per a la persona afectada per una demència. Aquesta combinació d’intervencions s’anomena intervenció multicomponent. 

Un altre tipus d’intervenció multicomponent seria l’orientada cap als cuidadors i els familiars de la persona afectada per EA (o un altre tipus de demència). Aquestes teràpies es basarien en el suport psicològic particular o mitjançant Grups d’Ajuda Mútua (GAM) especialitzats en demències i en la formació en aquest tipus de malalties i el seu maneig. 

 

REFERÈNCIES: 

  • Alzheimer’s Disease International. (2022). World Alzheimer Report 2022. Life after diagnosis: Navigating treatment, care and support. [LINK]   
  • Alzheimer’s Disease International. (2022). World Alzheimer Report 2022. Report launch and panel discussion. [LINK] 
  • Lladó, A; Ántón Aguirre, S; Villar, A; Rami, L; Molinuevo, J. L. Impacto psicológico del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Neurología. 2008; 23(5): 294-298. [LINK] 
  • Muñiz, R. y Olazarán, J. Mapa de Terapias No Farmacológicas para Demencias Tipo Alzheimer. Guía de iniciación técnica para profesionales. Fundación Maria Wolff e International Non Pharmacological Therapies Project. 2009. 
  • Olazarán J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, Peña-Casanova J, Del Ser T, Woods B, Beck C, Auer S, Lai C, Spector A, Fazio S, Bond J, Kivipelto M, Brodaty H, Rojo JM, Collins H, Teri L, Mittelman M, Orrell M, Feldman HH, Muñiz R. Nonpharmacological therapies in Alzheimer’s disease: a systematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;30(2):161-78.  
  •  Losada, Andres & Márquez-González, María & Vara, Carlos & Gallego-Alberto, Laura & Romero-Moreno, Rosa & Rodríguez, Javier. Impacto psicológico de las demencias en las familias: propuesta de un modelo integrador. Clínica Contemporánea. 2017; 8. E4, 1-27. [LINK] 

 

Coordinadora de l’article:

  • Carolina López
    Neuropsicòloga i psicòloga general sanitària – CSAI Can Torras

TRETS DIFERENCIAL VERS DRETANS I ESQUERRANS

esquerrans

La població esquerrana representa el 10% de la humanitat, i és una constant que es repeteix independentment de la societat, ètnia o cultura de què parlem. 

Tot i això, aquest nombre ha variat al llarg de la història pel fet que en moltes cultures i països s’ha pres la preferència per la mà esquerra com una cosa indeguda, considerant-la des d’un senyal de maldat a un signe de malaltia. Per exemple, el terme anglès “left”- esquerra- ve de “lyft” paraula de l’anglosaxó (anglès antic) que significa “feble” i en llatí, la paraula per “esquerra”, “sinistra”, significa també “malvada” o “desafortunada”.  

En alguns idiomes tenen paraules que signifiquen tant “esquerra” com “torp”, cosa que podria fer-nos especular amb el fet que, al llarg de la història, les eines i utensilis sempre s’han dissenyat per ser utilitzades per destres, la qual cosa implicaria un clar desavantatge per als esquerrans. 

De tot això es dedueix que els esquerrans han patit històricament una important pressió social a través de conductes discriminatòries com a càstigs o tracte com a malalts i, també, van ser perseguits, empresonats i fins i tot cremats durant l’edat mitjana en considerar-los bruixots i units al dimoni. 

Però deixant de costat les implicacions socials i culturals negatives que ha tingut ser esquerrà, avui aprofitarem per parlar de les hipòtesis que es manegen actualment sobre l’origen de la preferència manual, és a dir, el que ens fa dretans o esquerrans.  

Començarem dient que no només existeixen esquerrans entre els humans, els primats com goril·les, ximpanzés o bonobos també presenten una diferència en la preferència en l’ús de la mà, encara que la seva població sigui destra majoritàriament.  

En jaciments arqueològics d’Homo neanderthalensis (neandertals) i d‘Homo heidelbergensis (com els d’Atapuerca) s’ha evidenciat una preferència manual cap a la dreta: els ossos de braços i espatlles drets eren més forts, cosa que implicaria un ús preferent de la mà dreta i als cranis es mostren marques a les dents que se suposen fetes en subjectar un tros de carn amb les dents i tallar-lo amb una pedra afilada; l’angle (de les marques) suggeriria que l’eina de tallar era manejada amb la mà dreta. És a dir, la preferència manual no és una cosa pròpia de l’ésser humà modern (Homo sapiens sapiens), i hi ha evidències que aquesta lateralització ha tingut lloc al llarg de l’evolució de la nostra espècie. 

Les hipòtesis sobre l’origen de la preferència manual en els humans intenten indagar el quan, com i per què presentem aquesta lateralització. En els diferents estudis hi ha conformitat que existirien entre 30 i 40 gens responsables de la preferència manual que també estarien implicats en altres funcions biològiques; aquests gens no provocarien ser esquerrà o destre per si mateixos, sinó que seria la seva interacció amb l’ambient (aquí també s’hi inclouria l’ambient cel·lular) el que faria que es determinés la lateralització. 

A més dels gens, la investigació dels quals és complexa pel fet que també estan relacionats amb altres funcions, també s’estudia el nostre cervell des d’un punt de vista evolutiu. Partim del fet que aquest òrgan és asimètric, tant anatòmica com funcionalment, amb àrees que són més grans en un hemisferi respecte a l’altre i amb funcions diferents en tots dos.  

Aquesta especialització hemisfèrica té la seva arrel en els vertebrats i, basant-se en estudis de primats, es desprèn la possibilitat que els primers ancestres homínids heretessin sistemes de tendències de lateralitat preexistents per a la visió, la praxi i la comunicació que van evolucionar amb el temps.  

A mesura que augmentava la mida del cervell, aquests patrons d’asimetria que alguna vegada van ser moderats van créixer exponencialment en complexitat. 

Un altre factor important en la investigació de la dominància manual a nivell evolutiu va ser la creixent dificultat de les activitats motores realitzades amb les mans, incloses les que implicaven una coordinació bimanual i que eren guiades visualment, com per exemple l’ús i fabricació d’eines pels homínids.  

A conseqüència d’això va caldre “definir” els rols de les dues mans basant-se probablement en la preferència manual de la majoria de la població: els moviments que impliquessin precisió es farien amb la mà dreta i els de suport amb l’esquerra.  

Evidentment, la creació i ús d’eines era una activitat que es transmetia culturalment, de manera que l’ensenyament i l’aprenentatge van acabar impulsant encara més la preferència manual cap a la dreta: s’aprèn més fàcilment a fer tasques manuals difícils quan l’alumne utilitza els mateixos moviments de mà esquerra i mà dreta que els seus mestres. 

Tot i això, al contrari del que es podria esperar, la població esquerrana no va desaparèixer. Per explicar el motiu es va formular la hipòtesi de la lluita. 

 Reprenent les troballes en genètica (diversos gens que, després de la interacció amb el medi, determinen la lateralitat) i aplicant un procés de selecció natural, es parlaria que si un tret genètic (en aquest cas ser esquerrà), ofereix un avantatge biològic, aquest tret roman. Quin avantatge ofereix l’esquerra en una comunitat majoritàriament dretana? 

Segons postula aquesta hipòtesi, seria el combat cos a cos que, originàriament, es va donar quan grups d’homínids competien entre si per un territori: tenint en compte que la majoria de la població és destra i, per tant, acostumada a lluitar contra un altre destre, un esquerrà planteja una batalla asimètrica, el que acabaria suposant un avantatge per a aquest últim, ja que els esquerrans sí que estarien acostumats a lluitar contra destres.  

Per comprovar aquesta hipòtesi es va estudiar la lateralitat dels esportistes, observant-se que hi ha una sobre representació d’esportistes esquerrans en aquells esports que impliquin una interacció que simuli una “lluita” amb una altra persona/equip (boxa, hoquei…) davant d’altres esports com el billar on no s’observa aquest percentatge de representació. 

Encara que només s’hagin exposat algunes de les hipòtesis que s’estudien sobre els orígens de la lateralització cerebral, la nostra intenció és mostrar que, independentment de l’estudi realitzat, hi ha consens que cal donar una interacció de factors genètics i ambientals la conseqüència dels quals és ser dretà o esquerrà, i aquesta interacció ha anat succeint al llarg de la nostra evolució com a espècie. 

Acabarem amb una frase que solen citar els esquerrans: Tots naixem destres, però només uns quants aconsegueixen superar-ho. 

 

REFERÈNCIES: 

  • Ocklenburg S, Beste C, Güntürkün O (2013) Handedness: a neurogenetic shift of perspective. Neurosci Biobehav Rev 37(10 Pt 2):2788-2793. 
  • Uomini NT, Ruck L. Manual laterality and cognition through evolution: An archeological perspective. Prog Brain Res. 2018;238:295-323.  
  • Richardson T, Gilman RT. Left-handedness is associated with greater fighting success in humans. Sci Rep. 2019 Oct 28;9(1):15402. 
  • Faurie C, Raymond M. The fighting hypothesis as an evolutionary explanation for the handedness polymorphism in humans: where are we? Ann N Y Acad Sci. 2013 Jun;1288:110-3. 
  • Balter, M. The origins of handedness. The Science of Origins. American Association for the Advancement of Science. Posted August 18 (2009).  

 

Coordinadora de l’article:

  • Carolina López
    Neuropsicòloga i psicòloga general sanitària – CSAI Can Torras

 

EL CERVELL A L’ANTIGUITAT

Avui 22 de juliol se celebra el Dia Mundial del Cervell. Aquest òrgan al qual se sol anomenar “el gran desconegut” en realitat ha estat objecte d’estudi des de l’antiguitat i, durant segles, va competir amb el cor per ser la “seu” de la nostra ànima i intel·ligència. 

Avui iniciem una sèrie d’articles on es mostrarà el camí que hem recorregut per conèixer l’òrgan que ens fa conscients de nosaltres mateixos, que en guarda els records i que ens connecta amb el món que ens envolta.

EL CERVELL A LA PREHISTÒRIA

Abans de passar a parlar del cervell com a objecte d’estudi per part de naturalistes, metges i filòsofs, val la pena apuntar que hi ha evidències a la nostra prehistòria en què s’intervenia quirúrgicament el cervell mitjançant la trepanació (procediment que consisteix a fer un forat al crani d’una persona o per perforació, tall o raspat de l’os). Sobre els motius per a aquestes trepanacions, si estaven relacionades amb rituals màgics o es feien per raons de salut, hi ha hagut un intens debat des del s. XIX, ja que el cervell i les malalties que l’afecten no deixen empremta a l’os del crani. En una publicació del 2018 es concloïa que la trepanació va sorgir com una tècnica per alleujar ferides i lesions al cap, però també per tractar altres problemes de salut com mals de cap o malalties mentals. És a dir, encara que el cervell no va ser objecte d’estudi, sí que es va poder observar a través dels forats practicats al crani i va haver-hi una certa certesa o, almenys, creença que intervenint sobre aquest òrgan, la persona afectada millorava o canviava.

EL CERVELL A L’EGIPTE

Els egipcis van ser els primers a deixar-nos constància escrita d’una paraula específica per al cervell, cosa que podria considerar-se un indicatiu que aquest òrgan va ser objecte d’estudi per part dels metges d’aquesta civilització: 

El Papir d’Edwin Smith, anomenat així per l’home que el va comprar el 1862, data de l’any 1600 aC, encara que es creu que és una còpia d’un altre papir molt més antic (sobre l’any 3000 aC). Es tracta del primer document de caràcter mèdic de la història i hi trobem les primeres referències a procediments neuroquirúrgics i als termes cervell, meninges, sutures cranianes i líquid cefalorraquidi. 

EL MÓN CLÀSSIC: GRÈCIA I ROMA 

Tot i això, han de passar més de 1000 anys per trobar el següent avenç en l’estudi del cervell del qual tenim constància i per això hem d’anar al món grec i, posteriorment, al romà. Des de l’any 500 aC fins a la caiguda de l’Imperi Romà s’escriuen els tractats mèdics que es convertiran en els pioners de la medicina actual, però no seran només els naturalistes i els metges els que es dedicaran a parlar sobre el cervell, també trobarem filòsofs. Al llarg d’aquests segles, les dues classes d’estudiosos s’influiran mútuament a intentar explicar des de la seva perspectiva el funcionament del cos humà, incloent-hi el cervell i les malalties.  

Els primers, naturalistes i metges, van anar abandonant la idea d’un origen màgic-religiós de les malalties per passar a utilitzar una metodologia basada en l’observació, l’anatomia comparada entre éssers humans i animals i l’estudi dels signes i els símptomes de les malalties.

Destacarem alguns d’ells exposant els seus estudis sobre el cervell i ometent les referències sobre la resta d’òrgans del cos, ja que no són l’objectiu d’aquest article. 

 

Alcmeó de Crotona (s. V aC)

Va proposar una sèrie de teories revolucionàries per a l’època afirmant que era el cervell i no el cor “l’eina” del pensament, pel fet que hi radicava la intel·ligència, el coneixement i la memòria (a la que li va donar un paper fonamental), va exposar la primera teoria del funcionament del son, va descriure l’origen dels nervis òptics i el quiasma, va refutar la creença popular en el seu temps que el semen es produïa al cervell i va establir la relació i connexió del cervell amb els òrgans dels sentits. 

 

Hipòcrates de Cos (s. V aC)

Descriu l’anatomia del cervell que considera seu de l’activitat mental. També va assenyalar aquest òrgan com el lloc on s’originen les malalties mentals, on es percep i on se somnia (va plantejar que els somnis eren una continuació de l’activitat mental desenvolupada durant el dia). Al tractat Sobre la Malaltia Sagrada i al Corpus Hippocraticum (compendi d’estudis mèdics que s’atribueixen a Hipòcrates i als seus deixebles) es parla de malalties com l’epilèpsia a la qual es considera un trastorn fisiològic relacionat amb el cervell rebutjant així l’estesa idea del seu origen diví, la mania (actualment seria l’equivalent al Trastorn Bipolar) l’origen del qual atribueixen a un excés d’humitat al cervell, la frenitis (deliri agut amb febre), l’apoplexia, la letargia, el delírium, la paràlisi facial, les psicosis o la malenconia.

 

Heròfil de Calcedònia i Erasístrat de Ceos (s. IV aC)

Se’ls considera els pioners dels estudis d’anatomia humana. El primer va descriure la configuració del còrtex cerebral, va identificar el cervell com el centre del sistema nerviós i seu de la intel·ligència, va considerar la medul·la espinal com una prolongació del cervell, va reconèixer la importància dels ventricles cerebrals (els laterals, el tercer i el quart, on ell considerava que residia l’ànima) i va descriure els nervis òptics i les meninges. 

Mentre que Erasístrat va descriure amb bastant exactitud l’estructura del cervell, comparant els cervells d’éssers humans i d’altres animals i va fer una distinció entre cervell i cerebel. A més, i seguint amb les teories d’Alcmeó de Crotona, va afirmar que el cervell era la base del pensament, les facultats mentals i intel·ligència concloent que, a major nombre de circumvolucions (girs), més intel·ligència. 

 

Galè (s. II dC)

En el seu tractat Sobre el cervell va mantenir la teoria que aquest òrgan controla la cognició i les accions voluntàries i per realitzar aquesta afirmació es va basar que els cinc sentits tenien les seves terminacions allà. La hipòtesi d’aquest metge va ser que la informació que aportaven els sentits era organitzada en una part del cervell que acabava generant el concepte d’un objecte comú a tots els sentits i a aquesta part del cervell la va anomenar l’àrea del sentit comú. Galè va considerar que el sentit comú, la cognició, la voluntat, la memòria, la fantasia, les sensacions, la intel·ligència, així com el pensament i la comprensió eren funcions pròpies del cervell, mentre que la personalitat i les emocions les generava el cos com un tot. També va localitzar set parells cranials, els nervis raquidis i àrees com el cos callós i els dos hemisferis cerebrals o la glàndula pineal. Com a metge de gladiadors va tenir accés a lesions de diversa gravetat a tot el cos, inclosos casos en què aquestes lesions afectaven el cervell, i en què va aplicar trepanacions per drenar hematomes intracranials i per alleujar la pressió intracranial. També va observar que “les lesions posteriors produeixen trastorns de la memòria i les del ventricle mitjà produeixen problemes de raonament”.

Pel que fa als filòsofs que van tractar sobre el cervell ho van fer utilitzant la metodologia pròpia de la filosofia, és a dir a través de la reflexió, teorització, deducció… de manera que aquests pensadors van enfocar els seus estudis cap a les funcions i capacitats del cervell i no cap a la seva anatomia o cap a les correspondències anatòmic-funcionals que sí que van interessar als metges i naturalistes. Destacarem en aquest article tres filòsofs per la seva influència al llarg dels segles a l’estudi del cervell i les seves funcions. 

 

Anaxàgores de Clazomene (s.V aC)

Va ser contemporani d’Alcmeó de Crotona i considerava que el cervell s’encarregava dels processos mentals relacionats amb el coneixement i la percepció, memòria, imaginació, les emocions i el comportament social, el llenguatge parlat i l’escrit, l’art així com el judici i la creativitat.

 

Plató (s.V aC)

Coneixia el treball d’Hipòcrates i considerava que el cap (cervell) és el lloc on resideixen el que avui coneixem com a funcions cognitives superiors i que ell anomenava “ànima immortal” o “ànima intel·lectual” i des d’aquí es comunicava amb la resta del cos (físic). En aquesta cita, Plató exposa la seva visió sobre el paper d’aquest òrgan a l’ésser humà i la seva repercussió en el pensament: “El cervell pot ser l’origen de les percepcions de l’audició, la visió i l’olfacte…, i la memòria i l’opinió en poden venir (d’elles)… i la ciència pot estar basada en la memòria i l’opinió”.

 

Aristòtil (s.IV aC)

Va relegar a un segon lloc el cervell com a òrgan que s’ocupa del que avui anomenem funcions mentals per donarli aquest paper i tot el protagonisme al cor. Va afirmar que el cervell era un òrgan que servia per refrigerar la sang per tal de mantenir la temperatura adequada per a les funcions mentals del cor. Aquesta noció aristotèlica del cor com a centre de totes les funcions i capacitats de l’ésser humà va ser difícil de superar, i cal esperar fins al Renaixement per veure un canvi de paradigma. Avui dia encara fem servir expressions que ens recorden la influència del cardiocentrisme a la història: se’m trenca el cor, els dictats del cor, pren la decisió amb el cap i no amb el cor.

 

Pel que fa al cervell, l’antiguitat va ser l’inici d’estudis anatòmics i reflexions, convivència de teories sobre les funcions i el funcionament i tot això a través d’una metodologia que va establir les bases per a la medicina i la filosofia que coneixem actualment. 

M’agradaria acabar aquest primer article citant Hipòcrates: “Els homes haurien de saber que del cervell i només del cervell venen les alegries, el plaer, el riure, l’oci, les penes, el dolor, l’abatiment i les lamentacions. A través del cervell en particular nosaltres pensem, veiem, sentim i distingim el lleig del que és bell, el que és dolent del que és bo, el que és agradable del que és desagradable… Sostinc que el cervell és l’òrgan més poderós del cos humà… i així mantinc que el cervell és l’intèrpret de la consciència”. Han passat més de 2000 anys i aquesta afirmació no ha perdut vigència. 

Següents publicacions sobre l’estudi del cervell: 

EL CERVELL DURANT L’EDAT MITJANA i EDAT MODERNA: S. XV (RENAIXEMENT) 

EL CERVELL DURANT L’EDAT MODERNA: s. XVII I s. XVIII (BARROC I IL·LUSTRACIÓ). 

EL CERVELL DURANT L’EDAT CONTEMPORÀNIA: s. XIX 

EL CERVELL DURANT L’EDAT CONTEMPORÀNIA: s. XX I s. XXI 

BIBLIOGRAFIA 

El arte de abrir cráneos: neurocirugía y trepanaciones durante el imperio inca 

The Edwin Smith papyrus in the history of medicine 

Aspectos neuroquirúrgicos parciales del Papiro de Edwin Smith 

Alcmeon de Crotona. El cerebro y las funciones psíquicas 

La manía en el corpus hippocraticum 

Galen’s ideas on neurological function

Galen and the neurosciences 

Anaxagoras on Mind

Bosquejo histórico de las neurociencias

Concepción de la mente y de la enfermedad en la antigüedad clásica

Consideraciones epistemológicas sobre la medicina y las enfermedades mentales en la antigua Grecia 

El estudio del problema mente-cerebro. Condicionantes históricos 

Historia de la neurociencia. El conocimiento del cerebro y la mente desde una perspectiva interdisciplinar 

Historia de la neuroanatomía 

BIBLIOGRAFIA IMATGES  

What Is Trepanation? | Live Science 

Rick Baker’s Thoughts | The ancient Egyptians threw away their brains 

https://www.sciencephoto.fr/image/11699319-Edwin-Smith-Papyrus-Egyptian-surgery 

Hipócrates | CancerQuest 

Galeno, médico y filósofo griego antiguo Fotografía de stock – Alamy 

Plató

 

Coordinadora de l’article:

  • Carolina López
    Neuropsicòloga i psicòloga general sanitària – CSAI Can Torras

 

 

 

 

 

AFÀSIA

Cap Lletres Afasia

QUÈ ÉS L’AFÀSIA? 

El 30 de març del 2022 va saltar la notícia que l’actor Bruce Willis (La Jungla de Cristal, Doce monos, Pulp fiction, El cinquè element o El sisè sentit entre moltes altres pel·lícules) abandonava la interpretació. El motiu el va tuitejar una de les filles: se li havia diagnosticat Afàsia, una malaltia que li impedia actuar. A partir d’aquell moment alguns mitjans van explicar breument en què consisteix l’afàsia i avui, Dia internacional de l’Afàsia, vam aprofitar per explicar-ho a la nostra web. 

L’afàsia es defineix com una alteració total o parcial de les habilitats del llenguatge (expressió, comprensió o ambdós aspectes), sense que sigui necessària la pèrdua de la resta de capacitats cognitives (com la memòria) o la capacitat per moure els músculs utilitzats a la parla. Aquesta patologia es pot presentar de diverses maneres en funció de les causes que la provoquen, l’àrea del cervell afectada i la gravetat i extensió de la lesió. 

Localització cerebral de les capacitats lingüístiques i causes de l’afàsia 

És important tenir en compte que el cervell està compost per àrees que es troben implicades en diferents funcions. Malgrat aquestes diferències, no funcionen de forma aïllada entre si, sinó més aviat es tracta d’una xarxa interdependent, dinàmica i fortament unida on, depenent de la tasca que s’estigui duent a terme, certes zones cerebrals exerceixen control sobre altres. 

En el cas del llenguatge, hi ha diferents zones del cervell que es responsabilitzen de les seves habilitats i, com s’esmenta prèviament, funcionen interrelacionades. En aquest article no es descriurà el funcionament d’aquestes àrees, ja que ens donaria per escriure un treball sobre cadascuna, molt més si tenim en compte les troballes recents gràcies a les noves tècniques de mapeig cerebral. Així que, en aquest cas, s’utilitzen les definicions clàssiques de les àrees principals que, encara que es poden matisar en alguns aspectes, continuen sent vàlides i són les utilitzades per al diagnòstic de l’afàsia. 

Àrea de Broca: s’encarrega de l’aspecte motor del llenguatge, és a dir, l’articulació correcta i dels sons (fonemes) o lletres i, a més, organitzar-los de manera coherent per produir un discurs tant parlat com escrit (gramàtica). És a dir, si volem dir “casa”, ell àrea de Broca s’encarregaria que articuléssim bé cada so i que els diguéssim en l’ordre correcte: no és el mateix dir casa, que saca, o asca. 

Àrees de Wernicke central i estesa: en aquest cas, s’encarreguen del reconeixement del llenguatge i la interpretació del mateix (comprensió) així com la selecció de les paraules que volem produir. 

I el Fascicle Arquejat, un feix de fibres (axons de les neurones) que comunica les dues àrees anteriors. Aquesta connexió es troba protegida en nivells subcorticals (interns). 

L’alteració del llenguatge resultant de la lesió d’una o diverses d’aquestes estructures provocarà un tipus d’afàsia diferent, és a dir, depenent de la zona alterada, podrem observar una afectació de la comprensió, l’expressió o els dos aspectes del llenguatge. 

Entre les causes de l’afàsia trobem ictus, traumatismes cranioencefàlics, demències, aneurismes cerebrals, encefalitis, tumors cerebrals o metàstasis cerebrals de tumors que es troben a una altra zona del cos. Tenint en compte l’origen de l’afàsia, el pronòstic canvia. Per exemple, si l’afàsia és conseqüència d’un procés neurodegeneratiu com és el cas d’una demència, l’afàsia no és rehabilitable i es pot estancar o anar empitjorant. Tot i això, una afàsia com a seqüela d’un ictus en principi té millor pronòstic i, depenent de la gravetat i extensió de la lesió, la rehabilitació del llenguatge és possible. 

 Tipus d’afàsia 

Tenint en compte tot el que hem vist fins ara, es pot parlar de diferents tipus d’afàsia en funció de dues classificacions: 

  1. Llenguatge fluent vs No-fluent: per a això es té en compte la longitud de les frases utilitzades, el ritme i la melodia i l’agilitat articulatòria. Tot això determina la quantitat de paraules que emet una persona en un temps determinat (fluïdesa).
  2. La localització de la lesió cerebral. 

A continuació es nomenen els diferents tipus d’afàsia i podrem fer-nos una idea de la complexitat de la seva valoració i diagnòstic. 

  • Afàsia Global 
  • Afàsia de Broca 
  • Afàsia de Wernicke 
  • Afàsia Transcortical Motora 
  • Afàsia Transcortical Sensorial 
  • Afàsia Transcortical Mixta 
  • Afàsia de Conducció 
  • Afàsia anòmica 
  • Afàsia Progressiva Primària o Afàsia no fluent 

En un altre article es descriuran els tipus d’afàsia, explicant els aspectes del llenguatge compromesos en cadascun. 

Diagnòstic i Rehabilitació 

Diagnosticar una afàsia implica una valoració exhaustiva per part d’un professional format a les capacitats lingüístiques des d’un punt de vista neurològic i cognitiu. Aquesta exploració de les capacitats lingüístiques abasta tots els aspectes de les mateixes: des del control dels òrgans implicats en la producció del llenguatge (control de la llengua, llavis, estat funcional de les cordes vocals), a la repetició, comprensió, denominació, lectura i escriptura, passant per la fluència o el ritme i melodia. 

També és important comptar amb neuroimatges (TAC cranials o Ressonàncies Magnètiques Cerebrals) on poder veure la localització del dany cerebral de la persona. 

Un cop s’ha avaluat la persona, els resultats obtinguts indicaran el tipus d’afàsia i permetran triar la rehabilitació adequada. Com s’ha esmentat prèviament, si l’afàsia és la seqüela d’una demència, l’objectiu del professional canvia, passant de ser rehabilitador a estimulador per tal de retardar en la mesura que sigui possible el seu deteriorament. 

Els professionals especialitzats en el llenguatge, tant per diagnosticar com per rehabilitar, són els logopedes. Altres professionals que poden realitzar valoracions del llenguatge són els neuropsicòlegs, però, encara que podrien encarregar-se d’estimular certs aspectes (no tots) del llenguatge no en són rehabilitadors especialitzats, per la qual cosa els logopedes són, o haurien de ser, la primera opció. Els neuropsicòlegs s’encarregarien de valorar la resta de funcions cognitives així com la presència o no de trastorns de conducta sempre que l’afectació del llenguatge no ho impedeixi. 

Pronòstic de l’afàsia 

Les persones amb afàsia poden recuperar totalment el llenguatge o en diferents graus depenent de l’extensió del dany, la gravetat i si existia dany cerebral previ (microinfarts o microictus cerebrals, ictus previs o demència). 

Agraïments

Voldria aprofitar per agrair als logopedes la seva feina, és molt complicada i exigent i la pandèmia de SARS-COV-2 ha fet realment difícil, quan no ha impedit, la seva tasca: ús d’EPIS com les mascaretes que dificulten la rehabilitació o, per exemple, la utilització d’utensilis per fer bufar el pacient per tal de treballar determinats aspectes del llenguatge i que acaben exposant el logopeda i el seu pacient encara més a la malaltia, etc. 

Bibliografia 

Bear, M.F., Connors, B.W. y Paradiso, M.A. (1998). Neurociencia. Explorando el cerebro. Masson 

Beynel, L., Deng, L., Crowell, C., Dannhauer, M., Palmer, H., Hilbig, S., Peterchev, A., Luber, B., Lisanby, S., Cabeza, R., Appelbaum, B., Davis, S. (26 de Agosto de 2020).  Structural controllability predicts functional patterns and brain stimulation beneficts associated with Working Memory. Journal of Neuroscience https://www.jneurosci.org/content/40/35/6770 

Más Formación. Imatge (títol): Funciones Cognitivas y Rehabilitación Neuropsicológica https://masformacion.es/producto/funciones-cognitivas-y-rehabilitacion-neuropsicologica/ 

MEDBULLETS. Imatge text: Aphasia https://step1.medbullets.com/neurology/113017/aphasia 

Coordinadora de l’article:

  • Carolina López
    Neuropsicòloga i psicòloga general sanitària – CSAI Can Torras