Repassem amb el Dr. Muñoz diferents malalties bacterianes i el seu tractament: furóncols, àntrax, osteomelitis, bacterèmia, septicèmia i endocarditis.

Furóncols, fol·licolitis i àntrax

Un furóncol és una infecció local, productora de pus, dels fol·licles pilosos de la pell i dels teixits contigus. Un àntrax és un grup de furóncols concentrats en una zona.

Aquest tipus de malalties bacterianes són causades generalment per l’estafilococ aureus, i acostumen a produir-se en zones que la mà pot arribar a gratar, és a dir, la cara, el clatell, les natges, el pit, les aixelles. En altres paraules, on hi ha pèl i glàndules sudorípares .

Les persones afectades de furóncols acostumen a ser portadores d’estafilococs en les seves fosses nasals, en les quals furguen i graten freqüentment, de tal manera que contaminen els seus dits i ungles, i en gratar-se altres parts del cos provoquen les infeccions.

El tractament dels furóncols ha de ser procurar que es dreni el pus. La calor (compreses calents) pot ajudar, però cal un tractament antibiòtic en alguns casos de furóncols molt grans, i el desbridament quirúrgic en casos en què no s’hagi resolt.

En alguns tipus de persones acostumen a recidivar (tornar a sortir). En aquests casos cal descartar que hi hagi una diabetis no diagnosticada.

Osteomelitis

L’osteomielitis és una malaltia bacteriana en què la infecció és provocada per determinats tipus de bacteris, els anomenats estreptococs i els estafilococs, que a través de la sang colonitzen les corbes terminals dels vasos capil·lars dels ossos.

La infecció de l’os produeix pus.

1. Quan és provocada per estreptococs i diagnosticada ben aviat, el tractament amb penicil·lina o derivats és suficient per a aconseguir la guarició amb relativa facilitat.
2. Quan és provocada per estafilococs, el tractament d’extreure el focus i col·lecció de pus ha de ser quirúrgic, i cal aplicar immediatament un tractament amb un antibiòtic eficaç contra els organismes causants.

Afortunadament, aquesta malaltia és molt poc freqüent des de l’aparició de la teràpia antibiòtica.

Bacterièmia i septicèmia

Els termes bacterièmia i septicèmia signifiquen habitualment que les bactèries han penetrat el corrent sanguini procedents d’un focus d’infecció, i s’estan multiplicant i produint símptomes.

La majoria de bactèries nocives poden penetrar a la sang en un moment o altre. En general, la presència de bactèries a la sang revela la gravetat d’una malaltia.

En el curs d’una bacterièmia, bactèries com l’estafilococ tendeixen a fer altres focus d’infecció en qualsevol lloc de l’organisme, tot estenent així la infecció.

S’ha d’instaurar ràpidament tractament antibiòtic intensiu i, si és factible, drenar i netejar els abscessos de pus a mida que es desenvolupen

Endocarditis bacteriana

L’endocarditis bacteriana és una infecció de l’endocardi, la membrana que recobreix l’interior del cor i de les seves vàlvules.

Les bactèries transportades per la sang produeixen canvis inflamatoris i desenvolupen vegetacions sobre la superfície de les vàlvules cardíaques.

Les vàlvules deformades congènitament o afectades per una malaltia anterior tal com la febre reumàtica, són més propenses a patir la malaltia.

Poden presentar-se en forma aguda o subaguda.

En la forma aguda, bactèries tals com els estreptococs, pneumococs, o altres gèrmens poden, en el curs d’una bacterièmia, instal·lar-se en una vàlvula cardíaca i multiplicar-s’hi ràpidament, de manera que no tarden a destruir la vàlvula.

L’endocarditis és una malaltia bacteriana molt greu si no s’ instaura el tractament adient.

Les endocarditis bacterianes subagudes són produïdes per tipus específics d’estreptococs fonamentalment .

La malaltia acostuma a afectar a persones que han patit lesions en les vàlvules cardíaques a conseqüència d’algun atac de febre reumàtica o d’origen desconegut.

Dr. Antoni L. Muñoz

Trastorn per somatització

Són persones amb tres trets fonamentals:

1. alt grau de sugestionabilitat i recerca de l’atenció de l’entorn social,
2. sensibilitat davant canvis mínims de tipus somàtic, i
3. falta de contenció familiar als seus símptomes, amb certa “comprensió” o certs guanys secundaris que cronifiquen un model de relacionar-se basat en la queixa.

Aquest trastorn s’inicia en etapes precoç de la vida (abans de la tercera dècada) i s’instaura com a forma de ser a la persona: sempre queixant-se per una o una altra cosa, aconseguint l’atenció de la família que, al final, reacciona amb indiferència (malgrat que el pacient prossegueix), però mai amb contenció emocional.

La sexualitat i, en general, la capacitat de gaudir estan alterades.

S’ha de ser prudent i recordar que el pacient no domina la producció dels símptomes, encara que secundàriament pugui utilitzar-los. És una utilització “ingènua”, doncs segueix el patró de cridar l’atenció d’aquells qui l’envolten fins el punt d’arribar a avorrir-los.

Hipocondria

Convicció de “tenir alguna cosa dolenta”, convicció que persisteix en absència de proves mèdiques que així ho indiquin.

L’hipocondríac pot ser obsessiu, ansiós o depressiu.

L’obsessiu pot examinar-se diàriament en la recerca de allò que “avui em funciona malament”. S’ha d’estar alerta si existeix molta ansietat continguda o una conformació molt obsessiva, doncs pot tractar-se d’un trastorn obsessiu-compulsiu amb “màscara hipocondríaca”.

L’ansiós pot iniciar una hipocondria a partir de crisis de pànic que va atribuint a “coses que funcionen malament del meu cos”.

Al llarg dels anys pot desaparèixer l’angoixa i persistir la hipocondria, com un vestigi de l’antic procés, però molt actiu.

Per últim, s’ha d’estar molt alerta davant els hipocondríacs que invariablement s’activen quan es deprimeixen, doncs encara que no sapiguem del cert si és un hipocondríac o un depressiu amb “màscara hipocondríaca”, podria ser bo administrar-li antidepressius.

Dolor somatoforme

S’ha de pensar en aquesta entitat davant d’un pacient que reiteradament es queixa d’un dolor per al qual no existeix explicació orgànica, o que presenta trastorns orgànics menors que no justifiquen l’extensió del quadre.

S’ha d’analitzar la comunicació no verbal malgrat que el pacient negui que estigui “baix d’ànim”.

Moltes vegades hi ha hostilitat envers l’entorn social – i més concretament envers el metge-. Resoldre aquesta hostilitat és imprescindible per a una acció terapèutica.

Un cop superat aquest obstacle, s’ha de pensar de nou i tenir en compte que es pot tractar d’una depressió en què el símptoma principal, la tristesa, s’expressa com un dolor (i a vegades ràbia), i analitzar els elements biogràfics que han incidit en la seva producció, sobre tot l’existència de períodes vitals en què l’individu ha hagut de realitzar esforços continuats de tipus sòcio-laboral sense veure’s gratificat, fins el punt de trobar-se extenuat.

S’ha de considerar també la possibilitat que el pacient sigui incapaç de comunicar-se de manera fluida amb el metge i expressar els seus sentiments o emocions bàsiques.

Altres vegades el pacient declara que “em sento trist per com em veig”, però “si millorés estaria normal”, milloria que no li proporcionen els analgèsics i sí en canvi (a vegades) els antidepressius.

Finalment , s’ha de valorar la possibilitat que el patiment del pacient expressi una disfunció familiar.

Un dolor pot encobrir, per exemple, una pobre comunicació o males relacions sexuals, i el marit pot reclamar agressivament que “arreglem a la senyora” i ens deixem d’històries “de nervis”.

Trastorn conversiu

És freqüent i pot manifestar-se en persones sense símptomes “d’histèria”.

El tret fonamental és la utilització simbòlica del trastorn, però no és evident per al pacient.

S’ha de tenir especial cura a les maternitats frustrades, expressades, per exemple, com a dolors abdominals, a l’hipogàstric (la part baixa) posteriors a histerectomies (quan s’han intervingut de la matriu, per treure-la), així com els símptomes que impedeixen relacions sexuals normals i afonies (disfonies) que impedeixen la normal comunicació.

En els homes són més típiques les lumbàlgies i altres símptomes que invaliden per a treballs o tasques socials.

Dr Antoni Lluis Muñoz.

Tipologia de pacients amb depressió

A la pràctica clínica podem trobar tres tipologies de pacients amb depressió:

1. Degut a una situació social penosa.
2. Degut a una malaltia corporal, sobretot si causa dolor.
3. Com a manifestació d’un trastorn primari de l’estat d’ànim, és a dir, d’un trastorn depressiu.

Símptomes i diagnòstic

A vegades es fa difícil arribar al diagnòstic, degut a que alguns pacients no expressen les seves emocions, i hem d’estar atents tant al llenguatge verbal com al no verbal.

Hem d’observar l’expressivitat facial per a la detecció de la disfòria.

La irritabilitat excessiva ens ha de posar a la pista, doncs acostuma a ser una conducta compensatòria de la depressió.

Una altra característica del deprimit és posar-se a plorar davant un comentari com: “Em sembla que vostè està més apagat- o trist- del que és habitual…”

Davant aquest tipus de comentaris, un pacient fins llavors contingut pot començar a plorar.

A la inversa, s’ha de sospitar del pacient que es declara deprimit, però que arriba perfectament arreglat a la consulta.

Hem de fer algunes consideracions abans d’emetre el diagnòstic de depressió.

Em primer lloc, la tristesa es pot trobar en quadres diferents dels esmentats.

Pot ser una reacció normal davant de problemes vitals, a més d’un símptoma gairebé sempre present en pacients que somatitzen i en psicòtics en algun moment de la seva evolució.

Solament podem pensar en un trastorn de l’estat d’ànim si la tristesa, o la incapacitat per trobar plaer en algun tipus d’activitat, és persistent i protagonitza la vida afectiva del pacient.

Les preguntes claus a respondre són les següents:

• Es tracta d’un episodi reactiu a una situació d’estrès psicosocial? En cas afirmatiu, pensar en un trastorn adaptatiu amb ànim deprimit.
• Estem en presència d’una persona amb múltiples episodis depressius greus, relativament greus, sense episodis eufòrics ni antecedents familiars de malaltia bipolar? En cas afirmatiu, cal pensar en una depressió major cronificada o en una depressió major recurrent, segons existeixin o no períodes d’eutímia (estat d’ànim normal) entre els episodis esmentats.
• Es tracta d’un pacient progressivament disfòric, l’estat d’ànim del qual fluctua en el temps, però que almenys en els darrers dos anys ha tingut dos dels següents símptomes: alteració de la gana, del son, pèrdua d’energia, de l’autoestima, de la concentració i desesperança ? En cas afirmatiu, pensar en una distímia.
• La disfòria es presenta en períodes de l’any ben definits, sobretot canvis estacionals? En cas afirmatiu, pensar en el trastorn afectiu estacional, que pot evolucionar amb símptomes lleus d’eufòria.
• Hi ha símptomes d’eufòria (mania o hipomanía) entre els símptomes depressius? Pensar en ciclotímia si es tracta de símptomes lleus (tant de l’ aspecte eufòric com depressiu), o en trastorn bipolar.

Diagnòstic diferencial de depressió en pacients ancians

Cal considerar: inici de demència, malaltia de Parkinson i hipotiroïdisme.

A. Inici de demència

La desorientació, l’apatia i la pèrdua de memòria es manifesten tant en la depressió com en la demència.

B. Malaltia de Parkinson

Comparteix amb la depressió la falta d’iniciativa i de concentració i l’expressivitat facial, en quadres inicials no es poden gairebé distingir.

C. Hipotiroïdisme

Podria ser fàcil distingir entre les dues entitats: hipercolesterolèmia, intolerància al fred, hiporreflexia (reflexos de baixa intensitat), bradipsíquia (pensament lent), bradicàrdia, són símptomes de l’hipotiroïdisme.

Dr Antoni Luis Muñoz

Pèrdua auditiva o hipoacúsia

Un examen físic (otoscòpia) és el primer pas per a establir el diagnòstic d’una pèrdua auditiva, ja que habitualment permet determinar-ne la causa:

• infeccions en el conducte auditiu extern
• taps de cerumen
• infeccions de l’oïda mitjana

Sempre s’ha de fer un examen audimètric complet en els pacients que presenten una hipoacúsia persistent.

L’examen audimètric ens permet quantificar la pèrdua auditiva i, probablement, localitzar el lloc de la lesió de la via auditiva. En altres casos, el seguiment audimètric permet observar fluctuacions auditives, accentuació de la hipoacúsia o evolució vers a la bilateralitat, aspectes que seran bàsics en el diagnòstic de la malaltia causal.

Cal evitar l’adaptació de pròtesis auditives en pacients amb dèficit auditius que no hagin estat avaluats prèviament per l’otorrino.

L’adaptació protèsica de forma indiscriminada pot retardar el diagnòstic de la malaltia causal de la hipoacúsia, en solucionar temporalment el problema auditiu.

Mal d’oïda o otàlgia

El 50% de les otàlgies presents en la clínica tenen un origen extern a l’oïda. Les causes més freqüents de dolor referit a l’oïda són les originades per:

• impactació del molar inferior
• faringoamigdalitis
• innervació sensitiva del pavelló auricular, el CAE, l’oïda mitjana

Qualitativament, té molta importància l’otàlgia reflexa homolateral (del mateix costat) de la lesió que acompanya al càncer faringeo laringeo, i pot ser un símtoma precoç de la malaltia, vehiculitzada pel nervi glosofaringi ovi laringi superior o pel nervi laringi superior.

L’otitis, de les otitis externes, es caracteritza per ser de gran intensitat, i per augmentar en comprimir el pavelló auricular i l’articulació tèmporo-mandibular.

És específic de les otàlgies externes d’origen micòtic l’existència d’una discreta otàlgia basal ininterrompuda per crisis de dolor molt intens de curta durada.

Acúfens

Els acúfens són una percepció auditiva no musical i no verbal d’origen intern.

Normalment és un símptoma paral·lel comú i proporcional a la pèrdua auditiva.

Qualsevol causa que origini un dèficit auditiu de transmissió o augment del flux sanguini local degut a la inflamació pot provocar acúfens.

Quan s’aconsegueix corregir el dèficit de transmissió, i/o desapareix el procés inflamatori, els acúfens tendeixen a desaparèixer.

Cerumen

El cerumen només ha de ser extret quan obstrueixi per complet la llum del conducte auditiu extern i causi una pèrdua auditiva.

Les “neteges” periòdiques preventives i la utilització de bastonets de cotó afavoreixen l’aparició d’otitis externes que alteren el pH (l’acidesa) del conducte.

La irrigació amb aigua a 37º C per a l’extracció d’un tap de cerumen sempre s’ha de fer després d’estovar el tap amb irrigació prèvia i repetida durant 48 hores.

Otitis externes

La forma localitzada correspon al furóncol, responsable d’intensa otàlgia (mal d’oïda) que, com en totes les otitis externes, s’accentua amb la mobilització del pavelló auricular. El tractament d’elecció és amb antibiòtics amb suport de medicació analgèsica.

La forma difusa més freqüent correspon a la proliferació de gèrmens per augment en l’epiteli del conducte. Els factors causals més comuns en són la manipulació per rascat i la sobreinfecció d’un èczema de la zona.

Hi ha dos fases clíniques diferenciades: després d’una fase d’intensa picor apareix una otàlgia molt intensa que s’accentua amb els moviments de l’articulació temporomandibular i del pavelló auricular, amb el tancament de la llum del conducte per la tumefacció (hipoacúsia).

En les persones amb risc augmentat de desenvolupar otitis externes difuses (pacient amb eczemes seborreics en el conducte) és aconsellable la instil·lació de gotes d’àcid acètic al 2% després del bany en les piscines. D’aquesta manera, en acidificar el conducte, s’evitenles infeccions.

Les otomicosi (otitis per fongs) es diferencien de l’anterior per la presència de un dolor sord constant de baixa intensitat amb episodis d’otàlgia aguda molt intensa de curta durada.

No hi ha molta secreció, no és de mala olor, i el conducte auditiu extern es veu ocupat per una membrana grisosa en què s’observen uns punts negres.

Dr  Antoni Lluis Muñoz.