Entrades

Trastorn bipolar

,
Trastorn bipolar

El 30 de març es celebra el Dia Mundial del Trastorn Bipolar, data triada per ser l’aniversari del pintor Vincent Van Gogh, en sospitar-se que aquest era el seu diagnòstic més probable.

Però, què és el Trastorn bipolar o Trastorn afectiu bipolar?

Es tracta d’una patologia crònica i recurrent, per a la qual no existeix cura i que es caracteritza per l’alteració en la regulació de l’estat d’ànim.

Aquesta alteració provoca ascensos i descensos patològics de l’humor que poden durar dies, setmanes o mesos si no es tracten adequadament i que no tenen res a veure amb els alts i baixos emocionals que es donen de manera normal davant esdeveniments vitals.

Les oscil·lacions van des d’episodis maníacs o hipomaníacs fins als depressius, podent variar en intensitat i gravetat.

Durant la fase maníaca la persona es troba en un estat d’exaltació caracteritzat per una disminució de la necessitat de dormir, un nivell alt d’energia, acceleració del metabolisme, impulsivitat, consum de drogues (legals i/o il·legals) o augment de l’hàbit de les mateixes si la persona és consumidor habitual, augment de la despesa econòmica (sobretot en coses/situacions innecessàries o per joc patològic), augment de la velocitat de pensament, loquacitat, presència d’humor expansiu, grandiós i, a vegades irritable, hiperactivitat, augment de l’impuls sexual i excés de confiança.

En els casos de mania més greus aquests símptomes poden acompanyar-se d’ideacions delirants de diversos tipus i d’al·lucinacions.

La diferència entre mania i hipomania és que en el segon cas els símptomes relacionats amb l’exaltació es donen amb menor intensitat i no tindrien lloc els símptomes psicòtics.

No obstant això, a la fase depressiva s’adverteixen símptomes totalment oposats evidenciant-se baixa autoestima, estat depressiu caracteritzat per una gran apatia (reducció de la motivació), absència d’interès en qualsevol tasca o persona, ansietat, cansament, sentiments de tristesa, culpa i solitud, insomni o excés de somni, melancolia i una forta sensació de fracàs.

També poden aparèixer idees de suïcidi.

Si tenim en compte les variacions anímiques descrites, és fàcil arribar a la conclusió que totes elles influeixen de manera significativa en la vida d’una persona amb aquesta malaltia: relacions personals, àmbit laboral i/o acadèmic i fins i tot aspectes socials.

L’associació del tractament farmacològic amb una intervenció psicològica, és a dir, un psiquiatre i un psicòleg clínic treballant de manera coordinada, es considera fonamental per a obtenir els millors resultats i desenvolupar una vida normalitzada.

TIPUS DE TRASTORNS BIPOLARS:

Existeixen diversos tipus de Trastorn Bipolar (Font: Associació de Bipolars de Catalunya):

• Trastorn bipolar tipus I:

Les persones presenten com a mínim una fase maníaca que dura més d’una setmana (símptomes propis d’un estat d’exaltació i símptomes psicòtics) i que sol ser prou intensa per a requerir un ingrés hospitalari. La majoria de les persones també tenen episodis depressius durant els quals poden aparèixer deliris i al·lucinacions.

• Trastorn bipolar tipus II:

Es caracteritza per presentar episodis depressius recurrents i episodis hipomaníacs. Les fases depressives serien com en el tipus I, però a diferència d’aquest tipus, la fase d’exaltació és menys greu (hipomania) i els símptomes psicòtics (ideacions delirants i al·lucinacions) són poc freqüents, per la qual cosa no sol donar-se l’hospitalització. A pesar que podria dir-se que el tipus I és més greu que el tipus II, és en aquest últim on s’observen més recaigudes i una major tendència cap al suïcidi.

• Trastorn bipolar tipus III:

Es donarien episodis depressius sense hipomania, però sí que s’evidenciaria hipertímia (estat d’exaltació de l’estat d’ànim d’intensitat intermèdia entre la hipomania i la normalitat); existirien antecedents familiars de bipolaritat i només tindria lloc la fase hipomaníaca a conseqüència de l’ús d’antidepressius.

• Ciclotímia:

Es caracteritza per una alternança constant entre fases hipomaníaca i depressions lleus, que no podrien classificar-se com a episodis de Depressió Major; la persona presenta pocs moments d’eutímia (estat d’ànim caracteritzat per l’equilibri, sense tristesa, ansietat o eufòria); la inestabilitat d’aquestes persones és tan freqüent,que s’arriba a confondre amb el seu propi caràcter (el 80% dels ciclotímics viu més de 12 episodis d’aquest tipus a l’any) pel que no sol acudir a un professional de la salut mental (psiquiatre o psicòleg clínic).

Aquestes subdivisions es considerarien les principals, encara que depenent de les fonts i autors es poden enumerar més.

CAUSES DELS TRASTORNS BIPOLARS

Les causes són bàsicament biològiques i genètiques:

El trastorn bipolar es deuria a un mal funcionament dels processos bioquímics que regulen l’estat d’ànim perquè aquest sigui estable i concorde a les circumstàncies que es viuen.

Aquests processos bioquímics en els quals intervenen neurotransmissors (missatgers químics que utilitzen les neurones per a comunicar-se entre si o, en casos determinats, amb altres cèl·lules diana) tenen lloc en una àrea cerebral anomenada sistema límbic que és l’encarregada de processar i regular les nostres emocions i les conductes associades a aquestes.

És a dir, el sistema límbic no funcionaria correctament pel que la persona amb trastorn bipolar sofriria alteracions brusques del seu estat d’ànim sense que existeixi una causa personal, laboral, social o familiar que ho justifiqui i, per tant, les conductes associades a aquest estat d’ànim tampoc serien coherents amb la situació que estigui vivint aquesta persona.

A pesar que l’origen sigui biològic és important ressaltar que no tothom amb vulnerabilitat genètica a desenvolupar un Trastorn Bipolar l’acaba patint:

A més d’una predisposició cap a aquesta patologia, els factors desencadenants es converteixen en decisius en alguns casos.

Un esdeveniment vital negatiu (defunció d’una persona amb la qual es manté un fort vincle emocional, un divorci, acomiadament laboral…) i fins i tot positiu (començar una relació, ascens laboral…) pot ser el detonant perquè un sistema límbic vulnerable genèticament, però funcional fins a aquest moment, acabi no sent-ho.

El signe de les situacions detonants (tant si es tracta del debut de la malaltia com al llarg de la mateixa) no determinarà si es provocarà un episodi maníac o depressiu. O, dit d’una altra forma, una situació estressant de tipus negatiu com la defunció d’una persona no té per què provocar un episodi depressiu, sent més comú que ocasioni un episodi maníac.

MEDICACIÓ PEL TRASTORN BIPOLAR

Els medicaments més importants que s’utilitzen per a controlar i prevenir els símptomes del trastorn bipolar són els estabilitzadors de l’ànim. El metge també pot prescriure altres medicaments simptomàtics per insomni, ansietat, inquietud, depressió o símptomes psicòtics.

Seguir el tractament farmacològic és la millor manera d’evitar recaigudes. De la mateixa manera, abandonar-lo implicaria un augment de la probabilitat de recaure a més de crear resistència al fàrmac.

PER ACABAR…

Aquesta patologia mental requereix que la persona que la pateix accepti i assumeixi que és crònica, per la qual cosa la presa de la medicació també ha de ser-ho, ja que és la manera de pal·liar la inestabilitat química en la zona del cervell afectada.

Les teràpies psicològiques i la psico-educació també són bàsiques. La cronicitat d’una patologia, sobretot en el cas de les malalties mentals, té un alt cost psicològic per al malalt i la seva família.

Les associacions de malalts i els seus familiars compleixen un paper molt important, sent claus com a lloc de suport, informació i formació tant del malalt bipolar com de la seva família.

A Barcelona es troba l’Associació de Bipolars de Catalunya: http://www.bipolars.org/

RECOMANACIONS:

Pel·lícules i sèries on alguns dels seus protagonistes tenen trastorn bipolar:

  • Pel·lícules: Mr. Jones (1993), Las cosas que nunca mueren (1994), El lado bueno de las cosas (2012), Amor Loco (1995), Normal life (1997), Las horas (2002), El Escocés volador (2006).
  • Sèries: Homeland, Lady Dynamite o Stephen Fry: the secret life of the Manic Depressive (documental de 2006 on l’actor parla d’aquesta malaltia, com li va ser diagnosticada i el seu dia a dia amb ella, a més d’entrevistar altres persones amb aquesta patologia).

 

Carolina López Arenillas
Especialista en Neuropsicologia, Serveis de Psicologia.

Infecció meningocòcica o meningitis

Bacteris i meningitis

La malaltia més corrent produïda pel meningococ és la meningitis meningocòcica.

La malaltia es pot presentar en epidèmies limitades, com ara en llocs tancats: escoles, residències, casernes, presons …), o en epidèmies àmpliament esteses per tot el país.

La malaltia afecta les membranes protectores del cervell o de la medul·la espinal. Una cosa certa és que la incidència de la malaltia és més elevada en països desenvolupats o en guerra.

La transmissió és de persona a persona  per contacte directe.

La proximitat del contacte és significativa.

La malaltia pot manifestar-se de manera sobtada o gradual, amb símptomes com:

  • febre
  • mal de cap
  • rigidesa del coll
  • un eritema vermell que a vegades pot anar lligat a una erupció a la pell

En els pacients que tenen aquest tipus d’erupció la mort pot produir-se ràpidament.

En aquesta malaltia és molt important el diagnòstic el més aviat possible, atesa  l’alta mortalitat, i la introducció ràpida del tractament.

També s’han de tractar de manera preventiva els contactes més propers que ha tingut la persona afectada.

 

Dr. Antoni L. Muñoz 

Malalties bacterianes

Malalties bacterianes

Repassem amb el Dr. Muñoz diferents malalties bacterianes i el seu tractament: furóncols, àntrax, osteomelitis, bacterèmia, septicèmia i endocarditis.

Furóncols, fol·licolitis i àntrax

Un furóncol és una infecció local, productora de pus, dels fol·licles pilosos de la pell i dels teixits contigus. Un àntrax és un grup de furóncols concentrats en una zona.

Aquest tipus de malalties bacterianes són causades generalment per l’estafilococ aureus, i acostumen a produir-se en zones que la mà pot arribar a gratar, és a dir, la cara, el clatell, les natges, el pit, les aixelles. En altres paraules, on hi ha pèl i glàndules sudorípares .

Les persones afectades de furóncols acostumen a ser portadores d’estafilococs en les seves fosses nasals, en les quals furguen i graten freqüentment, de tal manera que contaminen els seus dits i ungles, i en gratar-se altres parts del cos provoquen les infeccions.

El tractament dels furóncols ha de ser procurar que es dreni el pus. La calor (compreses calents) pot ajudar, però cal un tractament antibiòtic en alguns casos de furóncols molt grans, i el desbridament quirúrgic en casos en què no s’hagi resolt.

En alguns tipus de persones acostumen a recidivar (tornar a sortir). En aquests casos cal descartar que hi hagi una diabetis no diagnosticada.

Osteomelitis

L’osteomielitis és una malaltia bacteriana en què la infecció és provocada per determinats tipus de bacteris, els anomenats estreptococs i els estafilococs, que a través de la sang colonitzen les corbes terminals dels vasos capil·lars dels ossos.

La infecció de l’os produeix pus.

  1. Quan és provocada per estreptococs i diagnosticada ben aviat, el tractament amb penicil·lina o derivats és suficient per a aconseguir la guarició amb relativa facilitat.
  2. Quan és provocada per estafilococs, el tractament d’extreure el focus i col·lecció de pus ha de ser quirúrgic, i cal aplicar immediatament un tractament amb un antibiòtic eficaç contra els organismes causants.

Afortunadament, aquesta malaltia és molt poc freqüent des de l’aparició de la teràpia antibiòtica.

Bacterièmia i septicèmia

Els termes bacterièmia i septicèmia signifiquen habitualment que les bactèries han penetrat el corrent sanguini procedents d’un focus d’infecció, i s’estan multiplicant i produint símptomes.

La majoria de bactèries nocives poden penetrar a la sang en un moment o altre. En general, la presència de bactèries a la sang revela la gravetat d’una malaltia.

En el curs d’una bacterièmia, bactèries com l’estafilococ tendeixen a fer altres focus d’infecció en qualsevol lloc de l’organisme, tot estenent així la infecció.

S’ha d’instaurar ràpidament tractament antibiòtic intensiu i, si és factible, drenar i netejar els abscessos de pus a mida que es desenvolupen

Endocarditis bacteriana

L’endocarditis bacteriana és una infecció de l’endocardi, la membrana que recobreix l’interior del cor i de les seves vàlvules.

Les bactèries transportades per la sang produeixen canvis inflamatoris i desenvolupen vegetacions sobre la superfície de les vàlvules cardíaques.

Les vàlvules deformades congènitament o afectades per una malaltia anterior tal com la febre reumàtica, són més propenses a patir la malaltia.

Poden presentar-se en forma aguda o subaguda.

En la forma aguda, bactèries tals com els estreptococs, pneumococs, o altres gèrmens poden, en el curs d’una bacterièmia, instal·lar-se en una vàlvula cardíaca i multiplicar-s’hi ràpidament, de manera que no tarden a destruir la vàlvula.

L’endocarditis és una malaltia bacteriana molt greu si no s’ instaura el tractament adient.

Les endocarditis bacterianes subagudes són produïdes per tipus específics d’estreptococs fonamentalment .

La malaltia acostuma a afectar a persones que han patit lesions en les vàlvules cardíaques a conseqüència d’algun atac de febre reumàtica o d’origen desconegut.

Dr. Antoni L. Muñoz

Trastorns de conducta en persones amb discapacitat intel·lectual (D.I.)

Alteracions de conducta

Què són els trastorns de conducta?

Avui en dia hi ha consens en la definició de trastorn de conducta:

“Les alteracions de conducta comprenen una sèrie de comportaments diferents des del punt de vista socio-cultural d’una intensitat, freqüència i duració tals que comporten una alta probabilitat de posar en greu compromís la integritat de l’individu o els altres, o que comporten una limitació clara de les activitats de l’individu i una restricció important en la seva participació en la comunitat”.

Les alteracions de conducta poden ser degudes a factors biològics, psicològics o relacionats amb l’entorn.

Així per exemple, una agressió pot ser conseqüència d’una diversitat de factors, com ara un malestar físic, fruit de malalties mèdiques, un desconfort emocional juntament a una incapacitat per a comunicar-se.

Factors relacionats amb les alteracions de conducta

Factors biològics

S’ha comprovat que diverses formes de conducta auto i heteroagressives poden ser el resultat de descàrregues elèctriques en algunes parts del cervell (lòbuls frontal i temporal), o es poden deure a una irritabilitat prèvia a una crisis epilèptica o a un estat post crític.

Símptoma d’una malaltia mental

Els problemes de conducta són la primera conseqüència que constitueixen la causa fonamental d’un tractament psico farmacològic.

Dèficits sensorials

Els dèficits sensorials (visuals i auditius) poden ser motiu de malestar, sobretot si no es detecten i no es corregeixen de forma adequada, fins i tot en persones amb discapacitat intel·lectual i amb més necessitats de suport.

Factors de tipus genètic

L’anomenat fenotípic conductual es refereix als patrons conductuals específics i característics de determinats trastorns genètics.

Desenvolupament maduratiu

Atès que el desenvolupament del sistema nerviós i del llenguatge, dels mecanismes de comprensió i d’expressió estan afectats, les persones amb D.I. tindran més possibilitats de respondre de forma impulsiva quan estan amb molts estímuls, tant interns com externs, en tenir dificultat per comprendre.

Utilitat dels registres de conducta

L’alteració de conducta serveix a la persona per a un propòsit concret, a més d’una finalitat comunicativa.

Els registres de conducta ens serviran per saber les contingències que mantenen la conducta, és a dir, l’associació entre l’aparició d’una conducta, les circumstàncies que la precipiten (antecedents i estímuls) així com les seves conseqüències, condicions reforçadores que la mantenen.

Podrem elaborar hipòtesis que serviran de guia per a la intervenció posterior.

 

Dr.Antonio Luis Muñoz

 

Bibliografia: Quadern de bones pràctiques en la discapacitat intel·lectual. Col·legi de Metges de Barcelona

Síndrome d’immobilitat

Síndrome d'immobilitat

Parlem de la síndrome d’immobilitat com del conjunt de símptomes i signes que dóna l’estat de repòs perllongat de moltes persones amb discapacitat, tant intel·lectual com física, i que poden afectar greument l’estat de salut.

Conseqüències generals de la immobilització.

La immobilització pot produir efectes secundaris greus en totes les etapes de la vida, però sobretot en persones amb greus dependències.

El repòs perllongat pot agreujar considerablement la capacitat funcional  i donar diversos símptomes físics, psíquics i metabòlics.

En general poden ésser causa d’ immobilitat totes les molèsties agudes i les malalties invalidants cròniques. Els motius principals de pèrdua d’autonomia són les malalties músculoesquelètiques, les neurològiques i les cardiovasculars. És important no oblidar els dèficits sensorials, els accidents de caigudes i la iatrogènia (efectes secundaris) farmacològica.

Alteracions cardiovasculars

  • Hipotensió arterial
  • Disminució de la tolerància a l’esforç
  • Trombosi venosa 

El repòs perllongat al llit ens produirà una dificultat per mantenir la pressió arterial en posició vertical.

La immobilització en decúbit produeix una pèrdua de volum sanguini (plasmàtic) i una disminució de to muscular que fa augmentar la capacitat venosa a les extremitats inferiors. En el moment d’ aixecar-se disminueix el retorn venós.

El cos reacciona davant d’aquesta anomalia. Com?

El cor funciona més ràpid amb taquicàrdia i hi ha una vasoconstricció reactiva. Però això pot no ser suficient, i aleshores es poden produir edemes a les cames, als turmells, etc.

En persones d’edat es dóna una major freqüència de fenòmens trombòtics, que augmenten amb el repòs al llit. La tromboflebitis i l’embòlia pulmonar són complicacions associades a la immobilitat.

Alteracions respiratòries

  • Disminució de la pressió arterial d’oxigen
  • Pneumònia
  • Atelectasia (pulmó col·lapsat)

Amb el decúbit apareixen canvis en la funció pulmonar. El diafragma es desplaça en situació cefàlica (de baix a dalt) i disminueix la mida de la caixa toràcica. El flux de sang pulmonar inicialment augmenta a costa de la sang acumulada en les extremitats inferiors. Mentre que quan s’està dret predomina la respiració toràcica, en el decúbit són els moviments de la paret abdominal els més importants.

Tot això causa modificacions en alguns volums pulmonars, i té com a conseqüència una disminució de la ventilació pulmonar, tot afavorint una patologia pulmonar que en diem atelectasia (alvèols que estan col·lapsats).

El repòs perllongat és un factor que contribueix també a l’aparició de pneumònies perquè dificulta l’eliminació de secrecions.

Alteracions  músculoesquelètiques

  • Atròfia muscular
  • Anquilosi
  • Contractures
  • Osteoporosi
  • Distròfia simpàtica reflexa
  • Malalties reumàtiques.

La immobilització perllongada produeix canvis en les estructures articulars i periarticulars. Apareix una proliferació de teixit connectiu en l’espai articular i l’escurçament de músculs i lligaments  periarticulars. Com a conseqüència, ens trobem amb anquilosi i contractures.

Sabem que la pèrdua de mineral ossi és una de les complicacions de la immobilitat. Es detecta una pèrdua de calci per orina i una reducció de la densitat òssia. La immobilització també intensifica l’osteoporosi secundària a una causa primària: osteoporosi involutiva, distròfia simpàtica reflexa, malalties reumàtiques.

Amb la immobilització, i a causa d’absència d’estímuls mecànics, apareix un augment de la resorció òssia  una disminució de la formació.

Alteracions gastrointestinals

  • Restrenyiment
  • Impactació fecal
  • Incontinència fecal

El restrenyiment i la impactació fecal són complicacions freqüents de les persones immobilitzades.

Existeix una disminució del trànsit intestinal en els pacients allitats.

L’acumulació de femta al sigma i al recte és el primer pas, després s’absorbeix el contingut d’aigua i dóna lloc a fecalomes i a la impactació fecal, que pot ser causa de falses diarrees amb secreció de moc per irritació, incontinència  urinària, incontinència fecal, confusió, dolor abdominal,…

Alteracions genitourinàries

  • Càlculs urinaris
  • Incontinència urinària
  • Infeccions d’orina

La immobilitat predisposa a la formació de càlculs urinaris. També és un factor precipitant d’incontinència, d’una manera especial s’associa a altres processos afavoridors, com ara quadres confusionals, fàrmacs, infecció d’orina, trastorns conductuals, deliris…

El repòs perllongat pot afavorir les infeccions urinàries, perquè en decúbit la coordinació entre la contracció vesical i el relaxament de la musculatura del periné i de l’esfínter extern és més difícil i la retenció urinària afavoreix la infecció d’orina.

Alteracions del SNC i psicològiques

  • Ansietat
  • Depressió
  • Quadres confusionals
  • Alteracions de l’equilibri
  • Deteriorament cognitiu

Val a dir que aquests símptomes són més difícils de valorar en el cas dels nostres residents amb discapacitat intel·lectual profunda, però es poden donar.

Els malalts immobilitzats presenten una alteració sensorial que modifica la percepció espacial i temporal, provoca reaccions d’ansietat i de depressió, quadres confusionals i pot agreujar un deteriorament de funcions superiors.

Si a  això li sumem els dèficits que presenten les persones amb discapacitat intel·lectual, podem comprendre la gravetat del quadre.

Alteracions cutànies

  • Nafres per pressió

Les úlceres per pressió són un problema relativament freqüent en persones sotmeses a repòs perllongat, més important si la persona és gran. Aquestes lesions es produeixen per isquèmia, ja que la pressió sobre la pell produeix oclusió dels vasos sanguinis. Si dura poc temps, veiem com a conseqüència una hiperèmia (envermelliment) reactiva.

L’oclusió de vasos sanguinis persisteix, es formen edemes intersticials, flictenes, i posteriorment hemorràgies, necrosi del teixit subcutani i muscular. Finalment apareix necrosi de dermis i epidermis.

Factors afavoridors de les úlceres per pressió: immobilitat, incontinència, malnutrició o la deshidratació.

Hem d’ estar molt atents sempre que tenim una persona atesa amb síndrome d’ immobilitat, perquè es pot descompensar ràpidament i fer que es vegi afectat el seu pronòstic.

La pell i els seus trastorns: l’acné

Transtorns de la pell

La pell és l’òrgan més extens, i al mateix temps és molt complex . És l’embolcall del cos adult en aproximadament 2,5 m2, i té un pes d’uns 3 Kg.

Hi ha estructures impermeabilitzants que impedeixen l’entrada de bactèries i d’elements nocius del món exterior, terminacions nervioses que transmeten missatges elèctrics de dolor, de fred o de calor al cervell, productes químics que elaboren la vitamina D amb l’ajuda de la llum solar, estructures secretores i d’altres que prenen part en la producció d’anticossos contra proteïnes estranyes.

La pell ha estat anomenada “el mirall del cos”.

En efecte, les connexions de la pell assoleixen les parts més internes del cos.

Alguns símptomes visibles en la pell no tenen l’origen en ella, si no en d’altres òrgans, de tal forma que la pell constitueix un sistema d’alerta precoç i el seu examen, molt important i informatiu en el diagnòstic físic, proporciona ocasionalment la primera pista per a la identificació de malalties sistèmiques greus.

Acné vulgaris

L’acné comú és una de les malalties més corrents i, en la forma benigna acompanya l’adolescència. És degut a la hiperactivitat de l’aparell pilós i sebaci (fol·licles capil·lars i glàndules sebàcies).

La majoria d’aquestes glàndules es troben dins o a prop dels fol·licles capil·lars i segreguen una substància greixosa a través del fol·licle.

En les glàndules, les matèries grasses es transformen en una complicada substància oleaginosa anomenada sebum. La seva funció, com en totes les grasses, és la lubrificació: en aquest cas, de les capes còrnies de la pell. A més, els productes químics del sebum tenen un important paper en mantenir àcida la pell.

La superfície de la pell sana és lleugerament àcida en reacció; una tendència a l’alcalinitat augmenta la susceptibilitat de la pell a les infeccions per fongs.

L’acné està associat amb l’augment fisiològic d’hormones sexuals en la pubertat. Les lesions de l’acné es manifesten al centre del rostre, el pit, la part alta de l’esquena i les espatlles.

Acostumen a anar lligades a un augment de greix del cap, amb més o menys caspa.

La lesió primària és el “comedón” (barbs). Aquesta lesió adquireix un color negre degut a l’oxigen de l’aire. Hi ha colonització d’un bacteri anomenat Corynebacterium acnes. Clínicament és una erupció polimorfa formada per barbs oberts i tancats i lesions inflamatòries, com pàpules (lesions sobre elevades i de contingut sòlid), pústules , quistos i nòduls.

Tractament de l’acné

Les mesures tòpiques estan destinades a obtenir un assecat suau i continu de la pell, a eliminar l’excés de greix i a evitar l’obstrucció dels fol·licles que condueix a la formació de lesions.

La mesura més senzilla és l’us de sabó corrent i aigua dos vegades al dia, o més sovint.

Poden utilitzar-se sabons especials que intensifiquen l’acció netejadora.

Per al tractament és millor classificar l’acné en:

  • lleu (barbs) i menys de 10-15 lesions (papulopustuloses)
  • moderat (més de 10-16 lesions)
  • greu, quan existeixen múltiples lesions papulopustuloses o nòdul quístiques .

L’acné lleu es tracta amb antibiòtics (clindamicina o eritromicina), peroxido de benzoïl o àcid retinòic tòpic, durant diversos mesos, i poden utilitzar-se sols o combinats entre sí. Durant els estius es recomana banys de sol.

En els pacients amb acné comedonià el tractament d’elecció és l’àcid retinòic tòpic. La concentració i el temps d’aplicació han d’ajustar-se al tipus de pell del pacient perquè és irritant.

L’acné moderaat i l’acné greu requereixen en la majoria dels casos la col·laboració del dermatòleg. El tractament d’elecció és un retinoide oral, l’àcid 13-cis-retinòic.

Dr. Antoni Muñoz

Trastorns somatoformes i hipocondria. Problemes en salut mental

Cervell

Trastorn per somatització

Són persones amb tres trets fonamentals:

  1. alt grau de sugestionabilitat i recerca de l’atenció de l’entorn social,
  2. sensibilitat davant canvis mínims de tipus somàtic, i
  3. falta de contenció familiar als seus símptomes, amb certa “comprensió” o certs guanys secundaris que cronifiquen un model de relacionar-se basat en la queixa.

Aquest trastorn s’inicia en etapes precoç de la vida (abans de la tercera dècada) i s’instaura com a forma de ser a la persona: sempre queixant-se per una o una altra cosa, aconseguint l’atenció de la família que, al final, reacciona amb indiferència (malgrat que el pacient prossegueix), però mai amb contenció emocional.

La sexualitat i, en general, la capacitat de gaudir estan alterades.

S’ha de ser prudent i recordar que el pacient no domina la producció dels símptomes, encara que secundàriament pugui utilitzar-los. És una utilització “ingènua”, doncs segueix el patró de cridar l’atenció d’aquells qui l’envolten fins el punt d’arribar a avorrir-los.

Hipocondria

Convicció de “tenir alguna cosa dolenta”, convicció que persisteix en absència de proves mèdiques que així ho indiquin.

L’hipocondríac pot ser obsessiu, ansiós o depressiu.

L’obsessiu pot examinar-se diàriament en la recerca de allò que “avui em funciona malament”. S’ha d’estar alerta si existeix molta ansietat continguda o una conformació molt obsessiva, doncs pot tractar-se d’un trastorn obsessiu-compulsiu amb “màscara hipocondríaca”.

L’ansiós pot iniciar una hipocondria a partir de crisis de pànic que va atribuint a “coses que funcionen malament del meu cos”.

Al llarg dels anys pot desaparèixer l’angoixa i persistir la hipocondria, com un vestigi de l’antic procés, però molt actiu.

Per últim, s’ha d’estar molt alerta davant els hipocondríacs que invariablement s’activen quan es deprimeixen, doncs encara que no sapiguem del cert si és un hipocondríac o un depressiu amb “màscara hipocondríaca”, podria ser bo administrar-li antidepressius.

Dolor somatoforme

S’ha de pensar en aquesta entitat davant d’un pacient que reiteradament es queixa d’un dolor per al qual no existeix explicació orgànica, o que presenta trastorns orgànics menors que no justifiquen l’extensió del quadre.

S’ha d’analitzar la comunicació no verbal malgrat que el pacient negui que estigui “baix d’ànim”.

Moltes vegades hi ha hostilitat envers l’entorn social – i més concretament envers el metge-. Resoldre aquesta hostilitat és imprescindible per a una acció terapèutica.

Un cop superat aquest obstacle, s’ha de pensar de nou i tenir en compte que es pot tractar d’una depressió en què el símptoma principal, la tristesa, s’expressa com un dolor (i a vegades ràbia), i analitzar els elements biogràfics que han incidit en la seva producció, sobre tot l’existència de períodes vitals en què l’individu ha hagut de realitzar esforços continuats de tipus sòcio-laboral sense veure’s gratificat, fins el punt de trobar-se extenuat.

S’ha de considerar també la possibilitat que el pacient sigui incapaç de comunicar-se de manera fluida amb el metge i expressar els seus sentiments o emocions bàsiques.

Altres vegades el pacient declara que “em sento trist per com em veig”, però “si millorés estaria normal”, milloria que no li proporcionen els analgèsics i sí en canvi (a vegades) els antidepressius.

Finalment , s’ha de valorar la possibilitat que el patiment del pacient expressi una disfunció familiar.

Un dolor pot encobrir, per exemple, una pobre comunicació o males relacions sexuals, i el marit pot reclamar agressivament que “arreglem a la senyora” i ens deixem d’històries “de nervis”.

Trastorn conversiu

És freqüent i pot manifestar-se en persones sense símptomes “d’histèria”.

El tret fonamental és la utilització simbòlica del trastorn, però no és evident per al pacient.

S’ha de tenir especial cura a les maternitats frustrades, expressades, per exemple, com a dolors abdominals, a l’hipogàstric (la part baixa) posteriors a histerectomies (quan s’han intervingut de la matriu, per treure-la), així com els símptomes que impedeixen relacions sexuals normals i afonies (disfonies) que impedeixen la normal comunicació.

En els homes són més típiques les lumbàlgies i altres símptomes que invaliden per a treballs o tasques socials.

Dr Antoni Lluis Muñoz.

El cor i el sistema circulatori

Cor humà

Parlarem de processos que afecten al cor i al sistema circulatori.

El cor

El cor és un múscul buit notablement dur, del tamany d’un puny.

És relativament simple: no presenta les complexitats del fetge, amb els seus processos químics, o del cervell.

En principi, el cor és una bomba estimulada elèctricament, que es contrau i es dilata en un punt d’un sistema tancat de vasos flexibles, per a mantenir líquids en constant circulació a l’interior dels vasos sanguinis.

Tots els teixits depenen d’aquesta circulació per a la seva nutrició i per eliminar els seus residus.

La quantitat de treball que realitza un cor sa, encara que es trobi en repòs, és molt gran.

El cor batega unes setanta vegades per minut. Menys d’un mes després de la concepció, el cor d’un fetus comença a bategar i continuarà bategant durant tota la vida. Un cor adult batega al voltant de 70 ml de sang en cada bategada, es a dir uns 15.000 litres diaris.

Malgrat aquestes dades, el cor no està en continu moviment. Reposa en cada bategada.

Està situat gairebé en el centre de la caixa toràcica, darrera del estèrnum, en posició diagonal, amb la part ampla amunt, i el vèrtex (la part inferior, o part estreta) cap avall i a l’esquerra. El batec es nota a la punta.

El cor està protegit per la caixa toràcica i té una considerable “elasticitat”, atès que està més o menys penjat d’uns vasos sanguinis que li proporcionen un recolzament flexible i li permeten certa mobilitat.

Funcionalment, tenim dos cors separats i que en realitat bateguen com un de sol.

El cor complet està separat en dos- el dret i l’esquerre-, per una sòlida paret muscular, el septe, que el divideix pel centre, i evita que es barregi la sang dels dos costat del cor.

El costat dret del cor rep sang venosa “usada”, procedent de les venes del cor, i les bombeja als pulmons, on es desprèn del CO2 (anhídrid carbònic) i agafa Oxigen de l’aire inhalat.

El costat esquerre del cor rep la sang que ja ha estat oxigenada als pulmons i la bombeja cap al cos mitjançant una àmplia xarxa de vasos ( arteries) .

Cada un dels costats del cor te dues càmeres buides, una aurícula i un ventricle.

L’aurícula és principalment una espai receptor, i les seves parets són relativament primes. L’aurícula té una vàlvula que s’obre cap al ventricle situat avall.

Els ventricles efectuen la major part del treball de bombeig i les parets són més gruixudes. El ventricle esquerre és més gruixut que el ventricle dret.

A l’igual que en el cas d’un motor d’un automòbil, el qual no desenvolupa energia sense compressió, en el cor són necessàries les vàlvules per tancar les aurícules dels ventricles, de tal manera que els músculs contràctils tinguin alguna cosa per a recolzar el seu esforç i proporcionar una via “d’escapament”.

Això es realitza mitjançant quatre vàlvules cardíaques, les quals s’obren i tanquen de cop rítmicament, impedint el reflux de sang i mantenint el moviment en una sola direcció.

En el costat dret del cor, la sang és impulsada des de l’aurícula al ventricle a través de la vàlvula tricúspide, la qual tres valves de forma triangular. La contracció del ventricle impulsa la sang a través d’una vàlvula semilunar (la qual té tres cúspides en forma de mitja lluna) vers una arteria que va als pulmons. La vàlvula semilunar s’obre immediatament després que es tanca la vàlvula tricúspide.

Simultàniament, el costat esquerre del cor completa el mateix cicle. La sang de l’aurícula passa al ventricle mitjanant la vàlvula mitral. La vàlvula es tanca i la contracció del ventricle impulsa la sang a través d’un altre joc de vàlvules semilunars envers una arteria principal, l’arteria aorta, per a la seva distribució al cos.

En condicions normals, aquests cicles es repeteixen amb un ritme de setanta, més o menys, per minut: al ritme del pols. El ritme dels batecs del cor varia amb l’activitat corporal, el descans o l’excitació.

Reguladors dels batecs del cor

Els dos costats del cor bateguen al mateix temps.

Primer es contrauen les aurícules i després els ventricles.

La part del batec durant la qual el cor es relaxa i els ventricles s’emplenen de sang es diu diàstole. El períodes de contracció es diuen sístole.

Així, de la mateixa manera que tenim un cor amb dos costats, tenim dues classes de pressió sanguínia: sistòlica i diastòlica.

La pressió diastòlica és la més baixa de les dues xifres (per exemple 120/90). En les xifres anomenades, 90 és el nivell baix de pressió en les arteries durant el període en el qual el cor està “descansant”.

 

Dr. Antoni Lluis Muñoz

El pacient deprimit. Problemes en salut mental.

El pacient deprimit

Tipologia de pacients amb depressió

A la pràctica clínica podem trobar tres tipologies de pacients amb depressió:

  1. Degut a una situació social penosa.
  2. Degut a una malaltia corporal, sobretot si causa dolor.
  3. Com a manifestació d’un trastorn primari de l’estat d’ànim, és a dir, d’un trastorn depressiu.

Símptomes i diagnòstic

A vegades es fa difícil arribar al diagnòstic, degut a que alguns pacients no expressen les seves emocions, i hem d’estar atents tant al llenguatge verbal com al no verbal.

Hem d’observar l’expressivitat facial per a la detecció de la disfòria.

La irritabilitat excessiva ens ha de posar a la pista, doncs acostuma a ser una conducta compensatòria de la depressió.

Una altra característica del deprimit és posar-se a plorar davant un comentari com: “Em sembla que vostè està més apagat- o trist- del que és habitual…”

Davant aquest tipus de comentaris, un pacient fins llavors contingut pot començar a plorar.

A la inversa, s’ha de sospitar del pacient que es declara deprimit, però que arriba perfectament arreglat a la consulta.

Hem de fer algunes consideracions abans d’emetre el diagnòstic de depressió.

Em primer lloc, la tristesa es pot trobar en quadres diferents dels esmentats.

Pot ser una reacció normal davant de problemes vitals, a més d’un símptoma gairebé sempre present en pacients que somatitzen i en psicòtics en algun moment de la seva evolució.

Solament podem pensar en un trastorn de l’estat d’ànim si la tristesa, o la incapacitat per trobar plaer en algun tipus d’activitat, és persistent i protagonitza la vida afectiva del pacient.

Les preguntes claus a respondre són les següents:

  • Es tracta d’un episodi reactiu a una situació d’estrès psicosocial? En cas afirmatiu, pensar en un trastorn adaptatiu amb ànim deprimit.
  • Estem en presència d’una persona amb múltiples episodis depressius greus, relativament greus, sense episodis eufòrics ni antecedents familiars de malaltia bipolar? En cas afirmatiu, cal pensar en una depressió major cronificada o en una depressió major recurrent, segons existeixin o no períodes d’eutímia (estat d’ànim normal) entre els episodis esmentats.
  • Es tracta d’un pacient progressivament disfòric, l’estat d’ànim del qual fluctua en el temps, però que almenys en els darrers dos anys ha tingut dos dels següents símptomes: alteració de la gana, del son, pèrdua d’energia, de l’autoestima, de la concentració i desesperança ? En cas afirmatiu, pensar en una distímia.
  • La disfòria es presenta en períodes de l’any ben definits, sobretot canvis estacionals? En cas afirmatiu, pensar en el trastorn afectiu estacional, que pot evolucionar amb símptomes lleus d’eufòria.
  • Hi ha símptomes d’eufòria (mania o hipomanía) entre els símptomes depressius? Pensar en ciclotímia si es tracta de símptomes lleus (tant de l’ aspecte eufòric com depressiu), o en trastorn bipolar.

Diagnòstic diferencial de depressió en pacients ancians

Cal considerar: inici de demència, malaltia de Parkinson i hipotiroïdisme.

A. Inici de demència

La desorientació, l’apatia i la pèrdua de memòria es manifesten tant en la depressió com en la demència.

B. Malaltia de Parkinson

Comparteix amb la depressió la falta d’iniciativa i de concentració i l’expressivitat facial, en quadres inicials no es poden gairebé distingir.

C. Hipotiroïdisme

Podria ser fàcil distingir entre les dues entitats: hipercolesterolèmia, intolerància al fred, hiporreflexia (reflexos de baixa intensitat), bradipsíquia (pensament lent), bradicàrdia, són símptomes de l’hipotiroïdisme.

 

Dr Antoni Luis Muñoz

Sinusitis aguda i crònica i apnea obstructiva del son

Sinusitis aguda i crònica

Possibles causes

Qualsevol factor anatòmic o fisiopatològic que dificulti el drenatge dels sinus afavoreix el desenvolupament de processos infecciosos: la desviació del tabic nasal, la paralització de l’activitat ciliar (utilització de vasoconstrictors, inhalació te tabac) i la hiperactivitat nasal són, entre altres, factors que predisposen al desenvolupament de sinusitis.

Símptomes

Els símptomes clàssics de la malaltia són:

  • cefalea de predomini matutí
  • congestió nasal
  • rinorrea purulenta

En el nen la presentació clínica de la malaltia pot succeir de dues formes; en primer lloc, com un refredat més sever del que és habitual, amb febre elevada, rinorrea purulenta i un edema a les parpelles, que té la característica de ser més evident al matí, desapareix al llarg del dia i torna a aparèixer al dia següent.

Sovint aquest quadre s’acompanya de cefalea. La segona forma de presentació és la més comú en el nen; es tracta d’una rinorrea unilateral o més de 10 dies bilateral que persisteix.

A l’adult els símptomes són més localitzats i el diagnòstic clínic resulta més fàcil.

Com a símptoma principal destaca el dolor que es localitza en la regió afectada, quan es tracta de sinusitis de les cavitats anteriors (sinus frontal, maxil·lar i cel·les etmoïdals).

En general, la cefalea d’origen sinusal s’accentua amb la flexió del cap i presenta un ritme diari, sent més intens al matí.

La congestió nasal acompanyant provoca trastorns de l’olfacció.

El diagnòstic de la malaltia es basa en la clínica i en la radiologia.

Tractament

El tractament antibiòtic es basa en el coneixement de la microbiologia habitual de la infecció.

No està indicada la utilització de vasoconstrictors nasals en la sinusitis aguda.

Els antihistamínics, que abans s’administraven en els processos aguts sinusals per a disminuir la secreció de mocs, no tenen eficàcia .

Síndrome d’apnea obstructiva del son

Símptomes

Aquest trastorn respiratori es defineix per la presència d’apnees obstructives (absències del flux aeri durant més de 10 segons, malgrat la presència de moviments toracoabdominals) durant el son.

Les apnees són més freqüents en l’home (95%), roncador d’anys d’evolució; l’apnea determina
que el pacient es desperti, alterant el cicle normal del son, la qual cosa, a la llarga, ocasiona somnolència diürna, que serà el símptoma més evident (80% dels pacients).

Altres simptomatologies són: hipertensió, enuresi, cefalees, alteració de la personalitat.

Possibles causes

El mecanisme de desenvolupament de la malaltia és el col·lapse de la faringe i la reducció de la via aèria; la major part de la faringe està formada per teixits tous, els quals durant la relaxació muscular que acompanya al son, poden provocar l’obstrucció.

Hi ha factors anatòmics presents i també d’altres: obesitat, alcohol, benzodiazepines, andrògens, hipotiroïdisme.

Tractament

La utilització de pressió positiva continua en la via aèria (CPAP)* té l’avantatge de la immediata desaparició de les apnees, però també el desavantatge que obliga al pacient a utilitzar-la de per vida, amb la reaparició dels símptomes de forma immediata quan es deixa la seva aplicació.

Tanmateix el tractament quirúrgic ofereix l’avantatge de solucionar el problema de forma definitiva.

Com s’aplica la pressió positiva continua en la via aèria (CPAP)?

La persona amb síndrome d’apnees del son utilitza un aparell amb una mascareta, per la qual respira,  en què l’aire inspirat surt a una velocitat molt elevada (alta pressió). Això fa que les estructures anatòmiques de la faringe deixin un pas suficient d’aire per poder respirar bé.

 

Dr. Antoni Lluís Muñoz

Pèrdua auditiva, mal d’oïda, acúfens i otitis externes

Problemes d'oïda

Pèrdua auditiva o hipoacúsia

Un examen físic (otoscòpia) és el primer pas per a establir el diagnòstic d’una pèrdua auditiva, ja que habitualment permet determinar-ne la causa:

  • infeccions en el conducte auditiu extern
  • taps de cerumen
  • infeccions de l’oïda mitjana

Sempre s’ha de fer un examen audimètric complet en els pacients que presenten una hipoacúsia persistent.

L’examen audimètric ens permet quantificar la pèrdua auditiva i, probablement, localitzar el lloc de la lesió de la via auditiva. En altres casos, el seguiment audimètric permet observar fluctuacions auditives, accentuació de la hipoacúsia o evolució vers a la bilateralitat, aspectes que seran bàsics en el diagnòstic de la malaltia causal.

Cal evitar l’adaptació de pròtesis auditives en pacients amb dèficit auditius que no hagin estat avaluats prèviament per l’otorrino.

L’adaptació protèsica de forma indiscriminada pot retardar el diagnòstic de la malaltia causal de la hipoacúsia, en solucionar temporalment el problema auditiu.

Mal d’oïda o otàlgia

El 50% de les otàlgies presents en la clínica tenen un origen extern a l’oïda. Les causes més freqüents de dolor referit a l’oïda són les originades per:

  • impactació del molar inferior
  • faringoamigdalitis
  • innervació sensitiva del pavelló auricular, el CAE, l’oïda mitjana

Qualitativament, té molta importància l’otàlgia reflexa homolateral (del mateix costat) de la lesió que acompanya al càncer faringeo laringeo, i pot ser un símtoma precoç de la malaltia, vehiculitzada pel nervi glosofaringi ovi laringi superior o pel nervi laringi superior.

L’otitis, de les otitis externes, es caracteritza per ser de gran intensitat, i per augmentar en comprimir el pavelló auricular i l’articulació tèmporo-mandibular.

És específic de les otàlgies externes d’origen micòtic l’existència d’una discreta otàlgia basal ininterrompuda per crisis de dolor molt intens de curta durada.

Acúfens

Els acúfens són una percepció auditiva no musical i no verbal d’origen intern.

Normalment és un símptoma paral·lel comú i proporcional a la pèrdua auditiva.

Qualsevol causa que origini un dèficit auditiu de transmissió o augment del flux sanguini local degut a la inflamació pot provocar acúfens.

Quan s’aconsegueix corregir el dèficit de transmissió, i/o desapareix el procés inflamatori, els acúfens tendeixen a desaparèixer.

Cerumen

El cerumen només ha de ser extret quan obstrueixi per complet la llum del conducte auditiu extern i causi una pèrdua auditiva.

Les “neteges” periòdiques preventives i la utilització de bastonets de cotó afavoreixen l’aparició d’otitis externes que alteren el pH (l’acidesa) del conducte.

La irrigació amb aigua a 37º C per a l’extracció d’un tap de cerumen sempre s’ha de fer després d’estovar el tap amb irrigació prèvia i repetida durant 48 hores.

Otitis externes

La forma localitzada correspon al furóncol, responsable d’intensa otàlgia (mal d’oïda) que, com en totes les otitis externes, s’accentua amb la mobilització del pavelló auricular. El tractament d’elecció és amb antibiòtics amb suport de medicació analgèsica.

La forma difusa més freqüent correspon a la proliferació de gèrmens per augment en l’epiteli del conducte. Els factors causals més comuns en són la manipulació per rascat i la sobreinfecció d’un èczema de la zona.

Hi ha dos fases clíniques diferenciades: després d’una fase d’intensa picor apareix una otàlgia molt intensa que s’accentua amb els moviments de l’articulació temporomandibular i del pavelló auricular, amb el tancament de la llum del conducte per la tumefacció (hipoacúsia).

En les persones amb risc augmentat de desenvolupar otitis externes difuses (pacient amb eczemes seborreics en el conducte) és aconsellable la instil·lació de gotes d’àcid acètic al 2% després del bany en les piscines. D’aquesta manera, en acidificar el conducte, s’evitenles infeccions.

Les otomicosi (otitis per fongs) es diferencien de l’anterior per la presència de un dolor sord constant de baixa intensitat amb episodis d’otàlgia aguda molt intensa de curta durada.

No hi ha molta secreció, no és de mala olor, i el conducte auditiu extern es veu ocupat per una membrana grisosa en què s’observen uns punts negres.

 

Dr  Antoni Lluis Muñoz. 

La discapacitat intel·lectual. Professionalitat i ètica en el tracte.

,
Atenció a persones amb discapacitat intel·lectual - Les Hortènsies

El treball diari genera preguntes: el que faig en el dia a dia, és correcte? L’atenció és l’adequada, inclou a la persona com un valor essencial?

En definitiva, actuem sobre una base ètica?.

Base ètica: Aquella que parla de la persona i adreça els seus esforços a entendre la persona. Parlem d’ètica quan ens referim a les actituds i comportaments que té la persona, a l’hora de tractar i de ser tractats.

La dependència en l’atenció

Tenir una discapacitat no significa estar malalt, no tenir criteri, no poder decidir, no tenir desig.

Cal partir d’una atenció centrada en la persona, que inclogui la detecció de necessitats, la participació en les decisions que l’afecten, en el fet d’estar informat, el respecte i la possibilitat d’assumir la pròpia responsabilitat vers la seva salut i la cura personal.

Evidentment, en casos en què no sigui possible la participació i la informació a la persona amb discapacitat, haurem ser més rigorosos i suplir-les amb la participació de les seves famílies o entitats tutelars.

Cal posar-se en el lloc de l’altre.

S’ha d’entendre que tot allò que li passa a la persona no és producte de la patologia.

Cal tenir en compte els seus drets, prendre’ls seriosament, i considerar-los reals.

Ètica professional

Una posició ètica és que la s’interroga permanentment per la tasques que fem.

L’anàlisi ètica té dues lectures: una de negativa, basada en l’evitació de conductes, i sancions de les males accions; i una altra de positiva, orientada a respondre a preguntes sobre cap on anem?, cap on volem anar?

Alguns problemes ètics tenen a veure amb l’oblit del professional respecte a la persona amb DI:

  • La progressiva substitució de l’anàlisi de les necessitats reals dels usuaris per l’anàlisi de les obligacions i drets laborals.
  • La tendència a la renúncia progressiva de la pròpia responsabilitat professional en forma del compliment de les normatives.
  • La tendència al predomini dels criteris quantitatius sobre els qualitatius.

Comportaments ètics

Tenen a veure amb la moral, la llibertat, la humanització i la dignitat.

Llibertat és bàsicament poder escollir, i alhora ser conscient d’ haver-ho fet.

Llibertat és poder dir: “sí o no”, “ho faig o no ho faig”, diguin el que diguin els altres, “això em convé, i ho vull, allò no em convé i no ho vull”. Però, sobretot, prendre consciència del que s’està fent.

Poder escollir significa ser més lliure.

Es pot escollir la manera de respondre, d’adaptar-se, d’assimilar, de rebel·lar-se, de combatre…

Bibliografia

Quaderns de la bona praxi. “Evolució de l’atenció a les persones amb discapacitat intel·lectual i del desenvolupament”. Centre d’Estudis Col·legials. Col·legi de Metges de Barcelona.

 

Dr. Antoni Lluis Muñoz